摘要：检索近五年中医药治疗冠心病(CHD)心绞痛相关文献，探讨中医药治疗CHD心绞痛的研究进展。中药治疗CHD心绞痛采用虚、实辨证分型，常用治法有益气养阴、益气活血、温阳通络、活血化瘀、疏肝理气化瘀、祛痰化瘀等法，还有非药物疗法如针灸、穴位贴敷等。中医药采用病证相结合的方式治疗CHD心绞痛有明显的特色与优势，且疗效确切。
关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病;辨证论治;中医药;文献综述
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdis-ease，CHD)是指由冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、痉挛或阻塞出现缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病［1］。根据世界卫生组织报道，我国约有3亿人患有心血管病，此类患者的死亡率占居民总死亡率的40%以上，其中CHD者1100万，自2012年以来患病率不断增长［2］。随着生活水平提高和饮食结构改变，作息不规律，工作压力大，精神紧张，导致CHD发病率显著升高，且趋于年轻化［3-4］。因此，如何更好地防治CHD已成关注的焦点。近年来，冠状动脉介入技术的不断成熟，极大降低了CHD的死亡率，但其医疗费用显著增加。中医药在改善CHD心绞痛临床症状，提高生活质量，预防和延缓冠脉再狭窄等方面具有显著的优势、丰富的经验。现就近年来中医药治疗CHD心绞痛的研究进展综述如下。
1病因病机认识
汉代张仲景《金匮要略》曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，首先提出“胸痹”的病名。《太平圣惠方》言:“邪毒之气，入于脏腑，攻击于心络，故令心腹刺痛也。”《素问·刺热篇》记载“心热病者……热争则卒心痛”，概括本病与寒凝、气滞、血瘀、热邪有关。《玉机微义·心痛》言:“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管;血中无气，必停留而瘀……血盈则畅，血亏则迟……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。陈可冀等［5］提出CHD属血瘀证范畴，气滞、寒凝、痰阻、阳虚等都可致心血瘀阻。陈一清等［6］认为CHD之本为虚，心气、心阳虚，推动无力，血脉瘀阻;心阴、心血虚，心失所养，不荣则痛;心肝血虚，肝失疏泄，心脉阻滞，故为胸痹;心肾阳虚，阴寒内生，凝滞心脉，故为胸痹。焦树德等［7］提出CHD病机为七情内伤，肝气郁滞;寒热伤心，脉络瘀阻。施今墨认为心虚邪干而痛，阳气郁伏而痛，血瘀在络不行而痛，血虚不荣而痛，痰湿阻抑而痛，血行不畅，不通则痛［8］。CHD的主要病机为本虚标实、正虚邪恋。本虚为气血阴阳亏虚，标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻、瘀毒阻滞。CHD病因病机包括血瘀、痰浊、痰瘀、热蕴、络风、气虚、气滞、寒凝、阳虚和阴虚［9］。唐蜀华提出CHD病因为虚、瘀、热，其病机为阴虚瘀热［10］。
2辨证分型
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的研究和处理方法。1990年《冠心病中医辨证标准》［11］分为本虚(气虚、阴虚、阳虚、阳脱)和标实(气滞、寒凝、血瘀、痰浊)两类。《中药新药临床研究指导原则(试行)》［12］分为气滞血瘀、阴寒凝滞、心血瘀阻、痰阻心脉、气虚血瘀、阳气虚衰、心肾阴虚、气阴两虚型。《中医内科学》［13］分为气滞心胸、心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊闭阻、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚型。《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》［14］分为心血瘀阻、痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心胸、心气亏虚、心肾阳虚和心阴不足型。
3治疗方法
现代医家在辨证论治基础上，分为虚实证，不通为实，不通则痛;不荣为虚，不荣则痛。虚证多采用益气养阴法、益气活血通络法、温阳通络法等;实证多采用活血化瘀法、疏肝理气化瘀法、祛痰化瘀法等。
3．1从虚证论治
3．1．1益气养阴法刘随林［15］运用益气养阴法治疗气阴两虚挟瘀型CHD患者，研究显示，治疗组治疗后的中医证候积分(7．12±1．56)分，对照组(11．28±4．84)分(P＜0．05);治疗组的心电图总有效率为72．9%，对照组为51．3%(P＜0．05)。黄志辉［16］运用养心通脉方(人参10g，五味子10g，木香6g，炙甘草6g，陈皮6g，丹参15g，茯苓15g，当归15g，郁金15g，川芎15g，炒白术15g，麦冬20g，黄芪30g)治疗气阴两虚挟血瘀型CHD。结果显示，观察组心绞痛治疗有效率为95．0%，对照组为65．0%(P＜0．05);观察组心电图有效率为85．0%，对照组为55．0%(P＜0．05)。3．1．2益气活血法张松峰等［17］应用四君子汤合血府逐瘀汤联合西药常规治疗气虚血瘀型不稳定性心绞痛120例，结果显示，治疗后观察组总有效率84．21%，对照组73．33%;观察组心电图改善率77．19%，对照组66．67%。差异均有统计学意义(P＜0．05)。观察组治疗前后自身比较，以及治疗后与对照组比较，气虚血瘀证候评分、hs-CＲP、HCY降低，差异均有统计学意义(P＜0．01)。骆光燃［18］治疗气虚血瘀痰阻型CHD，对照组予常规西药，治疗组在此基础上给予益气活血方(党参10g，黄芪30g，丹参15g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，半夏10g，瓜蒌30g，薤白10g，麦冬20g，生地黄10g)，结果显示，对照组总有效率80%、治愈率8%;观察组总有效率90%、治愈率18%。差异均有统计学意义(P＜0．05)。3．1．3温阳通络法孙彦琴［19］采用体外反搏和温阳益气活血方(黄芪30g，茯苓12g，白术10g，白芍15g，桂枝10g，丹参20g，川芎15g，延胡索15g，桃仁10g，红花10g)治疗难治性心绞痛。经治后治疗组心绞痛分级、6min步行距离改善均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);治疗组在躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频次三方面改善程度均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);两组患者心电图改变情况比较，治疗组有效率为82．1%，对照组有效率为66．7%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。
3．2从实证论治
3．2．1活血化瘀法活血化瘀药物具有扩张血管、减少血管痉挛，降低血液黏稠度、抗血小板聚集、增加血液流动性等作用［20］。研究发现，丹参素通过抑制FoxO1转录活性、减低mPTP开放程度、降低ＲOS含量、升高膜电位，起到抗氧化、稳定线粒体膜电位、保护心肌等作用［21］。丹红注射液具有扩张冠状动脉、抗血栓形成、减轻缺血、降脂及改善血液流变学等作用［22］。3．2．2疏肝理气化瘀法疏肝理气活血药可降低血液黏稠度，抑制血栓形成，稳定斑块，改善血管内皮功能及血液流变学，提高临床疗效［23］。孙景豹［24］运用血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型CHD心绞痛，观察组总有效率为95．71%，对照组的68．57%;观察组患者血浆比黏度、全血比黏度及红细胞压积水平改善幅度均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05);观察组TG、TC、LDL-C、HDL-C改善幅度均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。郑爱华运用疏肝化瘀疏肝化瘀法治疗CHD心绞痛，治疗组有效率93．33%，对照组73．33%;治疗后两组心电图疗效比较，治疗组有效率88．33%，对照组58．33%。差异均有统计学意义(P＜0．05)［25］。3．2．3祛痰化瘀法刘东敏等［26］运用黄连温胆汤加减治疗32例CHD患者。治疗2周后，治疗组总有效率93．75%，对照组68．75%(P＜0．05)，且治疗后治疗组心绞痛发作频率、持续时间、hs-CＲP显著低于对照组(P＜0．05)。痰瘀同治方具有抑制粥样斑块发展、减轻斑块负荷和管腔狭窄等作用，具有多靶点抑制动脉粥样硬化的效应［27］。
3．3中成药治疗
银丹心脑通软胶囊联合常规西药治疗CHD，可改善心绞痛症状、异常心电图及降低血脂［28］。复方丹参滴丸具有扩张冠状动脉、抗氧化、抗炎、抑制氧化应激，从而保护血管内皮损伤，降低斑块破裂，促进冠状动脉血流［29］。任胜洪等［30］用西药联合冠心舒通胶囊治疗CHD，治疗后两组LVEDV、LVESV、Fib、血黏度水平降低，LVEF升高，治疗组临床总有效率为92．86%，优于对照组67．5%(P＜0．05)。
3．4中医外治疗法
3．4．1针灸疗法陈洪利等［31］运用针刺内关穴联合瓜蒌薤白半夏汤加味治疗CHD。治疗组患者症状明显改善，治疗组总有效率为100%，优于对照组的83．33%(P＜0．05)。3．4．2穴位贴敷穴位贴敷是将中药研末，调成糊状，敷于穴位，通过肌表、孔窍、穴位作用于经络、气血、脏腑而达到祛除机体疾患、调整和提高机能的方法。王贺等［32］运用穴位敷贴(心俞、膻中、足三里、内关穴)治疗CHD，治疗组在改善心绞痛发作频率、疼痛程度、胸痛、乏力、气短等方面优于对照组(P＜0．05)。邓美春［33］运用中药穴位贴敷(内关穴、间使穴、足三里)治疗CHD，治疗组总有效率95%，对照组75%;治疗组中医证候积分(15．46±4．50)分，对照组(25．14±1．60)分。差异均具有统计学意义(P＜0．05)。
4讨论
近年来，中医药对CHD心绞痛的病因病机、辨证分型等方面研究增多，且中医对CHD的治疗如辨证论治、针灸治疗、穴位贴敷等达到了一定的深度和广度，且逐步实现统一化、标准化、规范化。但仍存在一些问题:①临床与试验有一定偏颇，临床疗效与试验所得出的疗效有差异;②临床试验大多数为疗效观察，缺乏机理研究;③中药复方药味较多，如何研究单味药之间的化学反应比较困难。这些问题，仍然是今后研究的重点。
作者：刘超 甘佳乐 白忠旺 冯丽丽 单位：宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院 国家中医心血管病临床医学研究中心分中心