【摘要】目的探讨县级中医医院药事管理存在的不足，探索药事管理及药事服务能力提升策略。方法以阆中市中医医院为例，对县级中医医院药事管理和药事服务面临的常见问题及改进措施进行探讨。结果县级中医医院药事管理主要在组织机构、规章制度、硬件设施、人员素质及信息建设方面存在短板，需要对症施策，持续改进。结论县级中医医院以问题为导向，持续改进，可明显提升药事管理与药事服务能力。
【关键词】县级中医医院；药事管理；药事服务能力；持续改进
根据《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号）文件要求，医院药学服务模式应进一步实行“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”[1]。然而，在不同等级、不同规模的医院中，药学服务模式和服务能力不尽相同，与大型三甲医院相比，县级中医院药事服务能力存在明显短板亟待补齐。
1县级中医院药事管理存在的主要问题
1.1药事管理组织机构待健全
药事管理是医院管理的重要组成部分，与医院的持续、健康发展密切相关，建立健全医院药事管理组织机构尤为重要。根据药事管理相关规定[2]，医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会（组），二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。然而，部分县级中医院缺乏完备的药事管理组织，导致药事管理规章制度存在缺陷，药学专业人员资质与素质存在短板，岗位权责不清晰等问题。
1.2药事管理规章制度待完善
药事管理规章制度是医务人员开展药事活动的指导性和约束性文件，有助于药事管理工作规范化，岗位程序化，方法科学化，以确保国家药事法规政策顺利落地及医院药事管理与服务活动的有序开展，药品的遴选、采购、保管、调剂、使用都与之息息相关。不完善的药事管理制度会导致医院难以保障临床用药的及时性，也难以保障药品质量的安全性和稳定性，削弱了药事服务能力。
1.3药品储存硬件设施待优化
为保障医院临床用药的及时性，药品质量的安全性，规范储存和养护是前提。但是，部分县级中医医院，尤其是经济欠发达地区医院药库面积狭小，硬件欠缺，管理落后，导致待验区、不合格区与与合格区界限及色标不清晰，非药品与药品未完全分开，不同品种和批号混放，冷藏、阴凉、避光等特殊保管设施及措施存在缺陷。
1.4药事服务人员素质待提高
药学专业人员是医院药事服务的直接提供者，其服务意识、知识储备、专业技能及学习能力等直接影响了药事服务质量。服务意识薄弱，就容易出现生硬服务、冷落患者的现象，知识和技能的短板容易导致药品调剂差错，都有可能导致医疗纠纷。学习能力薄弱的人员难以掌握新知识，导致思想和知识技能都停滞不前，不利于个人和科室的发展。
1.5药学信息平台建设待加强
根据国家“健康中国”战略部署，健全“互联网＋医疗健康”服务体系，发展“互联网＋”医疗服务，完善“互联网＋”药品供应保障服务[3]等，“互联网＋医疗健康”服务正逐步深入推进，并在新冠肺炎期间发挥了巨大作用。章晓茜等[4]运用互联网药学服务，完善药学审方平台数据库，满足了疫情期间常见慢性病种患者的远程配药需求。边原等[5]针对疫情建立了四项远程药学服务规范，包括处方医嘱审核与点评、用药咨询、药物治疗管理和用药教育，实现了远程处方医嘱审核与点评，合理用药规则云平台共享。相对来讲，县级中医医院因资金和人才方面等的短板，信息化药事服务能力相当薄弱。
2县级中医医院药事管理及药事服务能力提升实践
阆中市中医医院药剂科不仅承担了医院药事管理工作，在为临床提供药学专业服务的同时，还要保障全院高值和低值医用耗材的及时供应，在有限的场地、设施、人力资源条件下，须同时满足全院药品和医用耗材需求，给规范化药事管理带来了巨大挑战。尽管如此，该院近年来以创建三级乙等中医医院为契机，以上级主管部门督查问题为导向，以对口支援“传帮带”工程为依托，以省级药事管理专家意见为指引，找准问题，持续改进，不断优化药事管理模式，提升药事服务能力，现报告如下。
2.1健全药事管理组织，厘清岗位职责权限
药事管理和药学服务质量的提高离不开医院的支持，近年来，阆中市中医医院事业不断发展，成立了药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事委员会”）并持续完善组织架构。药剂科作为常设机构，定期组织召开药事委员会会议，由委员会制定管理制度、目标、持续改进计划、实施方案并组织实施。药剂科成立药事管理质控组，下设中药和西药两个质控小组，定期开展全院、全科药事质控检查，提高院、科两级药事管理水平。医院在引进新药前，先由临床药师从药事法规、药理作用、不良反应、药物经济学等角度对拟引进药品进行评估，若医院已有同类品种，则比较二者优缺点，并汇集资料，在药事委员会现场发放给参会委员进行集体讨论。
2.2完善药事规章流程，防范医疗事故发生
2018年，医院以国家相关法律政策为前提，以原有制度职责汇编为基础，全面修订各项规章制度与职责，共汇编十一册制度，药事管理分册共包含中西药事管理规范、制度、流程、岗位职责。涉及药品的遴选、采购、保管、调剂及使用各个环节，涵盖特殊药品与抗菌药物管理、处方点评、药械不良反应上报、临床药学等各个方面，能满足医院的日常所需。随着“新医改”的推进，各项药事管理相关新政的陆续出台，该院药事管理制度也在不断更新完善，确保医院各项药事活动依法依规进行。
2.3加大硬件设施投入，确保药品规范储存
随着医院事业的发展，该院药品和耗材的品种数量和使用量都逐渐增多，原有库房更显逼仄，加之耗材还要挤占药品保管空间，场地设施已不能满足药品规范保管需求。经过协调，经医院审批，重新规划布局药库药房，购买全新保险柜、冷藏柜、阴凉柜、置药架，安装新空调，制作新的高警示、易混淆、多品规、近效期等标识标牌，确保药库和药房药品的阴凉、冷藏、避光等特殊要求符合规定，确保包含麻精药品在内的各种药品规范、安全储存。
2.4定期开展质控检查，保障临床安全用药
安全是医疗的核心内容之一，药事质量控制是确保患者安全用药的必要手段。该院定期开展药事质控检查，对麻精药品、抗菌药物、高警示药品、冷藏、阴凉、避光保存药品等进行重点检查监管，对中西药房、中西药库、煎药室进行药品质量检查，确保药品的安全性和有效性。全院病区药事质控检查每季度开展一次，药剂科内部质控检查每月一次，每次的检查结果在科室质控会议上进行通报，按照PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环[6]理论持续改进。
2.5提供多种学习平台，提升药学人员技能
人才有进步，科室才会有进步，进而医院才会有进步。近年来，在医院的支持下，药剂科积极主动加入省、市级药学相关协会，积极参加国家、省、地市组织的各种药学培训会议并将所学知识在药剂科管理月会上分享。为提升临床药学服务能力，陆续派出药师到三甲医院脱产进修临床药学专业，并顺利取得临床药师证。同时，以四川省卫生健康委对口支援“传帮带”工程为依托，借助省内知名三甲医院的管理经验和技术指导，进一步完善管理制度和流程，规范药品管理，巩固和更新专业知识，开展新业务和新技术，比如创办院内刊物《临床药讯》，开展患者用药教育等。除此之外，医院还邀请省药事质控专家到本院进行全方位指导，进一步提升本院药事管理和药事服务能力。
2.6加强临床药师队伍建设，优化药学服务模式
在“新医改”形势下，公立医院全部取消药品加成，药学部门从盈利部门变成了成本部门，对药师职业提出了更高的要求。比如参与临床会诊与患者用药方案制定，开展处方点评、用药教育与培训，开展血药浓度监测、基因检测及药师门诊业务等。近年来，该院通过外派人员进修，引进临床药学本科毕业生，使临床药师队伍逐渐壮大，从无到有，由弱变强，目前能参与教学查房、临床会诊，开展门诊处方、住院医嘱、抗菌药物、麻醉药品等专项处方点评，通过“一对一”“面对面”的沟通方式及时向临床医生反馈不合理用药情况，并在院内文件和院内刊物公示处方点评结果，以促进临床合理用药。
2.7加强信息平台建设，提高药事服务能力
医院在5年前购置国内某知名品牌合理用监测系统、临床药学管理系统、合理用药支持系统，有力助推了医院合理用药工作。电子处方能有效解决纸质处方效率低、成本高、流转难、资源密集等问题，显著提高处方质量，并降低医疗服务成本[7-8]。该院药剂科联合医务科、信息科，加强医院信息平台的建设，从电子处方的开具、传输、审核、存储、管理各个环节进行设计，目前，该院的普通处方均能实行线上操作，提升了药事服务质量。前置审方是处方调配的基础，而药师是处方审核第一责任人[9]，前置审方系统，可以极大提高审方效率，降低调配差错，减少医疗事故，保障患者用药安全[10]。目前，该院正在进行调研，从系统运行环境、购入成本、技术参数、人员要求等角度论证购入处方前置审核系统的可行性，同时，基于0A系统的药学服务模块也正在开发中，以期为患者提供更加优质、高效的药学服务。
2.8创新药事管理模式，提升药事服务质量
随着国家第三批集采药品政策的落地，四川省医疗保障局要求各地市州认真研读政策，并上报预采购量。为推进政策的平稳落地，确保患者使用国家集采药品的合法权益，节约医保资金，药剂科于2020年6月组织药事委员会成员召开了第三批集采药品报量专项工作会议，由医保、药事、临床专家集体决议本院病种涉及的药品品种和上报数量，该做法得到当地医保局的充分肯定。中药院内制剂是中医医院的一大特色，但是占地广，设施投入大，人员素质要求高，小型医院缺乏开展该项业务的资金、场地和专业人员。该院药剂科目前仅有煎药室，能为患者提供汤剂个体化服务，其他剂型都无法自制，通过与三甲医院合作，已成功开发4个品种。
3讨论
药事管理是一个持续改进的过程，药事服务能力的提高与医院的重视程度、资金和人才投入密切相关。药剂科作为医院重要的专业技术科室，在保障全院药品供应的同时，提供临床药学服务。杨镖等[11]研究发现，县级医院药事管理和临床药学服务工作初具规模，但仍存在临床药学工作开展深度和广度不够、药学队伍建设缓慢、药事管理人才缺乏、信息化管理建设不到位等问题。县级中医医院要完成“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，还有很长一段路要走。一方面，药学技术人员应在保障药品供应的基础上，拓展药事服务项目，比如加强医嘱审核、药学查房与会诊，参与治疗方案的制定，开展用药咨询、患者用药指导和药学监护等以临床药学服务为核心的工作模式。另一方面，医院应在硬件设施加大开展药学服务的投入，以保障药师工作的顺利开展，如配备自动化发药设备，提高发药效率，减少调剂差错[12]，引入处方、医嘱的前置审核软件，提高处方合格率，提高患者满意度，提升药学服务质量[13]。同时，医院应重视药学学科和人才队伍的建设，通过多种途径提高药事管理人员的管理水平和临床药师专业水平，逐步引入药事管理软硬件设施和人才，引进和培养临床药学专业技术人才，注重药学专业人才科研思维的培养和科研能力的提高，以推进医院药学学科建设。随着国家“健康中国”战略的推进，国家对中医药的大力支持，国家中医药管理局、科技部《关于加强中医药健康服务科技创新的指导意见》、中共中央国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》、四川省委省政府《关于促进中医药传承创新发展的实施意见》等中医药利好政策陆续出台，中医医院的政策红利已经到来。在新冠肺炎疫情阻击战中，中西医结合、中西药并用是中国抗疫的一大特色，其独特优势和作用，为全世界抗击疫情贡献了中国智慧。县级中医医院已具备大力发展的良好外部环境。中医医院的药事管理可在持续提升已有药事服务能力的基础上，拓展中药特色药事服务路径，比如加强与大型省级医院的合作，外派人员进修学习，引入中药制剂专业人才，投入资金和人力建设制剂室，加大院内制剂的开发力度，体现中医药特色。
作者：杜华平 梁刚 涂艳君 何梅 侯虹邑 宋林毅 单位：阆中市中医医院 西南医科大学附属中医医院