近年来，随着医改不断深入，药品和医用耗材加成取消，医保结算方式发生转变，公立医院在资金运营管理方面面临着机遇与挑战。一方面，为了不断适应社会需求与市场竞争，公立医院不断加大建设投入，资金需求量剧增，由于建设周期长，融资渠道受限，资金紧缺压力明显；另一方面，随着职工、城镇居民参保意识不断得到普及，参保人群覆盖面不断扩大，医保基金作为统筹支付的功能发挥着越来越重要的作用，也对医院资金周转造成不小冲击。在医院先行垫付就诊患者医保费用的情况下，医院应收医疗款和在途资金不断增多，货币资金周转效率明显下降。公立医院采取有效措施确保应收医疗款及时收回，防止坏账发生，降低货币资金使用成本，提高周转效率和使用效益，保证医疗业务活动正常有序开展，是实现管理效益化和精细化的一个必然要求。
公立医加强院货币资金管理的重要性
为医院正常运营提供重要保障在新医改背景下，医疗保障体系不断完善，对公立医院产生深远影响：医保基金结算占医疗收入的比重不断增加，应收医疗款所占比例也将逐年加大，公立医院面临资金管理的严峻挑战。如何做好医保资金及时结算，确保医院垫付的医保费用及时收回，在一定程度上将会对医院的生存发展产生重大影响。只有具备风险控制的敏感性和前瞻性，强化风险监督和控制意识，未雨绸缪做好资金管理工作，及时排查风险和堵住漏洞，才能为公立医院的正常运营提供重要保障。降低资金管理风险的客观要求公立医院具有良好的质量安全和诚信口碑，特别是县市级以上的大型公立医院，具备较雄厚的技术实力和丰富的经验积累，在患者看病就诊的选择上具备明显优势，吸引着庞大的就诊群体，患者日常看病就诊结算费用发生额非常庞大，管理风险也随之增加。如果内部控制设置不合理，管理流程不严谨，岗位职责不清晰，会导致资金管理出现漏洞，使货币资金极易发生舞弊、挪用、贪腐和流失风险。只有从源头上抓好管理，落实岗位职责，强化内部控制，才能减少在收付环节出现的货币资金风险。可以促进资金使用效益的提高为方便患者看病就诊，公立医院门急诊和住院收费均已实现了银联、微信、支付宝、医保卡等多种支付方式。看病就诊支付方式多元化，改善了患者就诊体验，提高了就诊满意度，同时也增加了医院在途资金的管理难度。特别是近年来医保惠民政策的普及，居民和城乡医保参保人员增多，医保支付方式发生深刻改变，医院垫付的医疗款项不断增多，而医保基金结算的周期也在拉长，公立医院只有在管理上紧紧跟上时代的步伐，及时出台相应的管理措施规范货币资金管理，才能有效避免医疗应收款和呆坏账增加，使货币资金能及时投入到医院的发展建设中，并通过加快周转循环提高使用效益，从而现实货币资金的内在增值。为医院长远规划积累建设资金公立医院往往通过培养和引进各类学科人才、购买和更新大型先进设备、开展重点学科建设、改善就诊环境和服务质量、提高职工福利待遇等一系列措施来促进医院发展建设，提高竞争优势，这些措施均需要大量资金投入作为保障。公立医院对货币资金的管理只有做到开源节流、量入为出，才能为医院的发展建设逐步积累建设资金，节约财政资金投入，使公立医院的公益属性得到更充分地发挥。
公立医院货币资金管理存在的问题
制度建设不够健全近年来，公立医院主动参与市场竞争的意识在不断加强，但在管理制度的建设方面依然存在不少短板。医院管理决策层对医疗质量安全和医疗技术水平方面的制度建设较为重视，对财务管理方面的制度建设重视不够，财务管理制度建设较难上升到医院战略层面进行规划设计，即使医院在制定政策时能够考虑兼顾，也难免会产生较大的偏差，财务管理多是单向服务于临床医技科室的核算需求，而两者之间产生的积极互动较少。这种偏差产生的后果就是导致财务管理职能难以得到有效施展和发挥。预算编制水平不高目前，全面预算管理工作已在公立医院推行实施，大部分公立医院还处于初期的摸索阶段，仍未建立起一套健全完善的全面预算管理体系，货币资金的使用情况仍难以达到预算执行的要求。公立医院全面预算的编制必须做到对资金使用的各个环节进行科学合理的评估，严控超支预算，确保货币资金使用符合医院自身发展的需求。预算编制体系建设不健全，预算编制不严谨、不合理，预算编制与实际情况发生偏离也会导致预算难以有效执行。内部控制存在缺陷首先，大部分公立医院的内部控制建设只是着手进行框架搭建，对内部控制准则的制定和细化还没根据实际分工落实到位，对医院货币资金的使用范围、授权审批、支付流程等划分还不够明确，对收支预算完成情况、医疗应收款的催收进度和现金流量的日常监督不够重视，财务评价和分析体系仍不够健全，绩效考核奖惩措施不力，导致预算可执行性差，难以做到质量持续改进工作。管理职责没有细化落实首先，公立医院的财务工作多定位于核算工作，对管理工作重视不够，对医保结算收入变现周期产生的影响没有足够重视。就诊患者看病费用在收费系统完成划价后完成收入记账的流程，由于受医保结算的影响，医疗收入存在变现周期。如果财务部门不及时采取定期对账结算机制，医疗应收款会不断增加，账期不断拉长，回款难度越来越大。其次，部分公立医院往往以医疗收入作为考核科室效益的重要指标，对科室物价会审达标率和医保支付率远远不够重视。当物价管理部门或管理人员对收费项目疏于监督管理、而内部控制又没有及时介入时，一些科室部门在利益的驱动下则会产生侥幸心理，通过巧立项目或分解项目进行违规收费，导致医保拒付，造成医院垫付的医保结算款无法收回。
公立医院加强货币资金管理的措施
完善资金管理制度体系建设在当前新医保制度深化改革的背景下，要促使公立医院货币资金达到优化配置的作用，必须着手建立完善的资金管理制度。一是要科学设置医院内部决策管理机构职能，在制定医院重大发展战略事项时，要充分发挥集体决策职能，严格遵循规章制度；二是要重点完善货币资金管理制度和授权审批制度，对公立医院设备采购、基础建设、药品和卫生材料采购要严格按照预算计划逐级审批，对计划外的采购事项要严格控制；三是要完善岗位职责，明确分工，设定专岗并指定专员加强医保基金结算的核算和管理，并定期进行分析汇报，及时促进货币资金收回，确保货币资金安全。提高预算编制和管理水平公立医院应重视预算的编制和执行，增强全面预算管理意识，特别是要加强货币资金的预算编制工作。公立医院预算编制应该基于自身的发展规划，根据业务开展情况将编制计划层层分解落实到归口科室和部门，并通过科学论证加以确定。通过执行全面预算可以避免货币资金的盲目使用，确保资金不会出现闲置和浪费，避免因货币资金使用效率低下影响医院运营效益。面对新医改发生的深刻变化，公立医院需要站在医院发展战略的角度上高度重视全面预算执行管理，借助全面预算管理工作的实施提升内在管理水平，从而推进货币资金管理制度的健全和完善。建立健全内部控制制度随着现代科技的应用和信息化建设的普及，以银联、微信、支付宝等为代表的新型支付方式逐步替代了以现金支付为主的传统支付方式，支付方式多样化的应用场景给医院传统管理模式造成冲击。一是公立医院要及时对内部控制制度作出修订和完善，使内部控制能顺应信息时代不断发展变化的要求。二是公立医院要健全和完善财务工作制度职责，特别是要确保货币资金管理工作岗位相互牵制，相互分离，达到监督效果。三是公立医院要通过内部审计工作来检查内部控制制度设置的合理性和有效性，通过质量持续改进工具规范货币资金的管理流程，同时借助内部信息系统加强预算控制，在全面预算管理的基础上建立风险预警机制，重点对现金流量、应收账款比率、坏账比率等财务指标进行动态监控。明确管理职责细化分工首先，医院医保基金结算的周期较长，为防止因货币资金周转困难影响医院正常运行，公立医院应加强对医保基金结算的管理。财务部门要加强医疗应收款特别是应收医保款的核对管理，建立健全定期对账和结算管理制度，通过绩效考核奖惩机制将责任落实到人，缩短资金结算周期，加快货币资金回笼。其次，医保和物价管理部门要加大对临床科室、收费部门的培训力度，使其熟悉医保结算制度政策，并严格落实就诊患者医保信息的核对，严厉打击套保支付行为。物价管理部门还要加大对收费项目的监督检查力度，坚决杜绝出现违规收费，尽量避免多收、错收的情况发生，从而提高医保结算基金的支付率，加快医保基金的结算，降低应收医疗款占医疗收入的比率，从而有效缓解资金紧缺的压力。再者，要设置稽查岗位，加强对涉及货币资金收支管理的工作岗位的稽查力度，确保账实相符、账证相符、账账相符，有效防范货币资金舞弊和挪用行为，降低货币资金流失风险。
结语
公立医院要以外部环境的推动因素为契机，通过内部机制健全完善来提升货币资金的管理效益和使用效益，使货币资金能为医院的发展建设发挥积极作用，为广大就诊患者提供更加优质高效和安全便利的医疗服务，从而实现社会效益和经济效益双赢，达到可持续发展的目标。
作者：黄斌华