［摘要］全科医疗是世界公认的社区卫生服务的理想模式。我国已进入老龄化社会，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络尤为重要。高等医学院校应加强医学生的全科医学教育，将医学生的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务，培养其社区卫生服务的能力。临床教学病例讨论是临床教学、毕业实习教学的重要方式，它的教学特点可以弥补当前临床实习教学中存在的一些问题。在社区全科医学背景下、多学科交叉融合的大趋势下，临床教学病例讨论可以融合心血管、消化、呼吸、内分泌等内科各个专科以及外科、影像、内窥镜、康复、护理等多个学科内容，增加实习生对全科医疗的感性认识，符合社区全科医学的需要。由此可见，多学科融合临床教学病例讨论模式符合社区全科医学背景下医学临床、教学发展以及我国医药卫生体制改革的需要。
［关键词］全科医学；社区卫生服务；中医学；毕业实习；教学病例讨论
社区全科医学模式的发展适应当今社会发展、医学模式改变以及老龄化社会的需要，加强全科医学教育是目前医学教育改革的重要组成部分，也是推动高等医学教育教学改革的新动力。临床教学病例讨论具有知识性、趣味性、典型性、实践性等特点，是临床教学、毕业实习教学的重要方式。笔者从社区全科医学背景、中医学本科实习特点、临床教学病例讨论模式等，探讨在社区全科医学背景下，在中医学本科毕业实习中开展多学科融合临床教学病例讨论教学模式的必要性，并初步探讨其实施模式。
1社区全科医学背景
全科医疗是世界公认的社区卫生服务的理想模式。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。我国已进入老龄化社会，老年患者大多数患有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外等多种内科慢性病，需长期服药、监测、随访，这对社区全科医疗服务提出需求。到三级医院就诊的患者中，只有50%左右真正需要专科医生的诊治，80%～90%的基本健康问题完全可由社区卫生服务机构解决。世界全科医生组织著名专家Dicon教授曾说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训的全科医生为基础，便要注定付出高昂的代价。”[1]据统计，我国目前通过考试的全科医生人数，远远无法满足全国5亿城市居民的需要。根据我国实际情况，借鉴国外先进经验，因地制宜地发展适合我国国情的全科医学教育，培养全科医生[2]，势在必行。《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》（2006年）、《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》（2009年）都强调高等医学院校应该加强医学生的全科医学教育，将医学生的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务。目前我国的社区全科医生，绝大部分是临床医学毕业生经培训后考试或考核合格后上岗，这一方式和发达国家早期的全科医生产生的方法相似。早在2000年，国家就要求在高等院校医学专业中设立全科医学课程，为医学生将来成为全科医生或专科医生与全科医生协作打下基础。但是目前我国仅有46.1%的医学院校开设了全科医学课程，在课程性质、师资数量、师资知识结构和配置情况、教学时数等方面均存在较大差异，发展不平衡[3-4]。
2开展多学科融合临床教学病例讨论教学模式的必要性
人是一个整体，许多疾病的发生、发展都有生理、病理上的交叉因素，在临床诊疗中必然涉及多学科、跨学科的问题。多学科融合是一种系统的整合，不同于传统的单一治疗模式，多学科融合有利于形成个体化、综合性的治疗方式，使广大患者受益，实现“以人为本”的理念[5]。原国家卫生部科教司项目（20101220）对辽宁、福建、宁夏3个省的全科医学培训师资人员实施的专题小组访谈结果显示，①社区全科医生培训应增加：急症的早期识别、鉴别诊断、处理和及时转诊；院前急救；预防保健、健康教育、沟通能力等。②培训重点包括：常见病、多发病的规范诊断流程，各专科常用药品不良反应的预防和识别，常规化验、影像结果的解读等[6]。由此可见多学科医学知识融合在社区全科医学工作中的重要性。临床实习教学是整个医学教育的重要组成部分，是帮助医学生把课堂理论知识过渡到临床实践的重要时期，是培养高素质医学人才的关键环节[7]。医学生从课堂到临床，面对患者错综复杂、千变万化的病情，树立正确的临床思维方法至关重要。正确的、融合多学科的临床思维方法，可帮助医学生借助已有的知识和经验探求未知，诊断未曾诊断过的病症，处理好未曾遇到的情况。这就要求医学院校应积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养[8]。有专家通过分析综合性大学附属医院临床实践教学现状，归纳出毕业实习教学存在诸多问题：①多数患者只接受自己信赖的医生诊治，不愿意配合医学生的实习工作；②临床教学是一个“软”任务，缺乏严格、完善的考核评价标准体系；③由于医学院校扩大招生，需要大规模增加实习医院，但各个医院师资参差不齐、教学方法不统一、教学质量不统一；④实习生在每个专科轮转的时间有限，经常未能见到典型、重点专科病例[9]。病例讨论是临床教学、毕业实习教学的重要方式，临床教学病例来源于医院、科室多年来的临床实践和积累，具有知识性、趣味性、典型性、实践性等特点，可以弥补传统教材的局限性以及未能见到临床典型病例的不足，充分调动实习生的积极性、主动性；同时能够培养他们独立处理常见病、多发病的工作素质[10]。临床教学病例讨论对教师的知识结构、教学能力、工作态度及教学责任心提出更高要求。带教老师要认真做好准备，精选临床实践中经典的、具有代表性的病例，使每一位实习生都积极参与对病例的分析和讨论，达到典型病例教学的目的。同时，教师应在临床实践中不断寻找适宜的教学病例，更新病例内容，不断推陈出新，提高教学质量和教学水平[11]。在多学科融合的大趋势下，临床教学病例讨论可以融合心血管、消化、呼吸、内分泌等内科各个专科以及外科、影像、内窥镜、康复、护理等多个学科内容，增加实习生对全科医疗的感性认识，符合社区全科医学的需要。由此可见，多学科融合临床教学病例讨论模式符合社区全科医学背景下医学临床、教学发展以及我国医药卫生体制改革的需要。中医学和全科医学有着诸多相似之处，使中医药高等院校培养全科医生有自身的优势。第一，中医学强调整体观和辨证论治，与全科医学的生物-心理-社会医学模式是相吻合的。第二，中医学强调“未病先防”“既病防变”和“养生保健”，这与全科医学重视预防保健和健康教育的诊疗方式也是相似的。第三，中医和全科医学都承担着社区全体人群“从摇篮到坟墓”的一揽子服务[12-14]，两者服务对象和疾病谱系相似。
3多学科融合临床教学病例讨论模式探讨
如何进一步发挥医学院校附属医院临床教学上的优势，集中内科、外科、肿瘤科、医技科、消化内窥镜室、护理学、伤寒论、金匮要略等多个专业的教学资源，在社区全科医学背景下，从教学目标、教学内容、实施过程、师资要求、评价体系等多个方面，深入开展多学科融合临床教学病例讨论模式在中医学本科毕业实习中的实践与研究，形成统一、规范的临床教学模式，把该教学模式的改革和人才综合素质的培养结合考虑、系统改革，使两者共同达到优化与创新，显得尤其重要。广州中医药大学第一附属医院脾胃病科一直非常重视中医学教学模式的改革和创新，并把培养满足社会需求的临床型人才作为教育教学的主要任务，笔者长期从事临床教学，初步提出多学科融合临床教学病例讨论模式。（1）根据社区全科医学背景、多学科交叉融合趋势及中医学本科毕业实习教学要求，制定多学科融合临床教学病例讨论模式改革总体方案。（2）从内科、外科、肿瘤科、医技科、消化内窥镜室、护理学、伤寒论、金匮要略等多个专科/专业中，挑选有多年临床工作和教学经验的中级以上职称教师组成带教团队进行短期培训，主要加强教师相关背景及现代教育理论、教学技巧的学习培训，把培养学生创造能力、情感，拓展学生多学科诊治思维以及运用中医药预防保健、诊治疾病纳入其中。（3）带教团队根据学科常见病、多发病的临床表现、诊治特点、鉴别诊断，系统、有规划地收集临床病例，尤其要融入中医学辨证论治及整体观。病例可来源于既往诊治的病例、专业期刊、著作或医学网站，对病例资料进行整理、设计，或教师结合专业实际自行设计编写模拟病例。（4）以脾胃病科为试点科室，对入科实习的中医学本科生（同时欢迎其他专科中医学本科实习生参加）开展多学科融合临床教学病例讨论教学，形成文字、音频、视频资料及网络资源。同时，组织实习生到社区医院对实际病例进行讨论、分析。（5）通过设计多学科融合临床教学病例讨论试卷考核实习生、设计调查问卷及小组访谈等多种形式，评价该教学模式的实施效果。（6）不断优化该教学模式，通过文字、音频、视频及网络等多种形式推广。
4结语
在社区全科医学背景下，通过在中医学本科毕业实习中开展多学科融合临床教学病例讨论模式的实践与研究，对高等中医药院校本科毕业实习教学模式与方法进行一定的革新，探索更适合当前医学背景、我国国情及医药卫生体制改革目标的中医学本科毕业实习的教学模式和学习方法，增加中医学本科毕业生对全科医学的感性认识，促使更多的医学生在毕业后选择接受全科医生规范化培养，发挥中医药预防保健、诊治疾病的优势，成为合格的全科医生、居民健康的“守门人”。
作者：李培武 单位：广州中医药大学第一临床医学院