摘要：目的应用标准化病人在医学生开展症状学问诊教学，以提高学生综合能力，改善教学质量。方法选取2018年3月7日-2018年5月23日于某医院实习的2015级长学制临床医学系学生共72名，随机分成实验组及对照组，对照组36名采用4学时的课堂讲授加4学时的传统患者床旁教学法。实验组36名采取4学时的课堂讲授与4学时的学生标准化病人教学法相结合。教学结束后，采用病历书写成绩、问诊考试成绩及评分制调查问卷对教学形式及效果进行评估。结果实验组病历书写成绩(79.86±4.93)分明显高于对照组(73.32±6.54)分，差异具有统计学意义，P＜0.01；问诊考试成绩比较，实验组(20.20±3.11)分亦明显高于对照组的(18.60±1.52)分，差异具有统计学意义，P＜0.05，教学形式及效果评价总分实验组(29.41±1.79)分明显高于对照组(23.92±4.40)分，差异具有统计学意义，P＜0.01。结论采用学生标准化病人开展症状学的问诊教学，能够显著提高医学生的临床考核成绩，有效提升学生的综合能力，明显改善教学质量。
关键词：学生标准化病人；症状学；问诊教学
症状学是研究各种常见症状的病因发生机制，临床特点及其临床诊断价值的科学，其中的症状是指患者自身感觉到疾病所引起的一些病理生理功能改变和病理形态的改变。问诊是病史采集的重要手段，是医师向患者进行疾病调查研究的第一步[1]，而症状学是问诊的主要内容。但目前医患关系已成为社会各界关注的热点话题，患者能否配合学生的问诊，病房病种是否齐全等都是需要解决的问题。为此，近年来通过借鉴国内外先进的教学理念，将学生标准化病人(StudentStandardizedPatient，SSP)引入症状学的问诊教学。所谓学生标准化病人是指经由专业医护人员指导，经过训练的医学生，依照个案剧本演出病人的角色[2]，SSP能将所需扮演的病人客观且逼真的表演出来，并具有反馈性及重复性，有助于解决临床学生问诊教学问题。
1研究对象与方法
1.1研究对象选择2018年3月7日-2018年5月23日在某三级甲等医院实习的2015级长学制临床医学系的72名医学生作为研究对象，随机分成两组。实验组36人，男16人，女20人，平均年龄(20.49±0.51)岁；对照组36人，男18人，女18人，平均年龄(20.30±0.52)岁，两组年龄、性别比较无统计学意义，P＞0.05。两组学生均选取症状学中腹痛、呕血、黑便及黄疸4个症状，按照统一大纲进行教学8学时，教学老师为同一高年资教师。1.2方法对照组采用传统教学法，教师先以4学时对腹痛、呕血、黑便及黄疸内容进行课堂讲授，4学时床边实习。分为3组，每12人问诊一名患者。在教学过程中，由教师选取临床病例进行讲解，复习常见症状的病因及问诊要点，在床旁指导学生进行问诊病史采集等。实验组采用SSP教学法：将36人随机分成4组，选取1名学生进行SSP培训并通过考试合格后进行患者扮演。教师以4学时进行腹痛、呕血、黑便及黄疸内容进行课堂讲授，一周后进行4学时的SSP教学，4名SSP分别扮演具有腹痛、呕血、黑便及黄疸为主要症状的急性胆囊炎，急性胰腺炎，上消化道出血，消化性溃疡四类病人。由组员分别对SSP进行问诊，SSP根据教师提前制定的脚本对学生进行指导。教师根据学生对SSP问诊时暴露的问题对学生和SSP进行集体指导。1.3评价方法⑴评价两组学生病历书写成绩，满分100分；⑵教学评价，采用匿名问卷调查形式了解学生对教学形式及效果的评价，主要包括学生的学习兴趣、对理论知识掌握的牢固度、理论联系实践的能力、人文关怀的意识、医患沟通能力、学习的主动性及积极性、课堂气氛活跃、临床资源不足、医学生基本技能的训练含问诊技巧、突发事件处理能力、对教学方式的满意度十部分内容，每项最高分为3分，满分为30分；⑶问诊考核评价，由同教学管理室非任课老师进行。教学结束一周后从两组各随机抽出15名同学对SSP进行问诊。问诊考核包括十项内容：礼节规范、用语和蔼；问诊有层次、思路清楚；避免重复提问；避免医学术语、语言通俗易懂；避免暗示性提问及用语；及时核对不确定的病情；医患沟通能力；爱伤观念；突发事件处理能力和问诊时间的把握，每项最高分为3分，满分为30分。1.4统计方法采用统计学软件SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差描述，使用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组病历书写成绩比较实验组成绩(79.86±4.93)分，对照组成绩(73.32±6.54)分，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.01。2.2两组教学评价比较从总分上看实验组(29.41±1.79)分明显高于对照组(23.92±4.40)分，差异具有统计学意义，P=0.000。其中学生学习兴趣、学习的主动性及积极性实验组(2.92±0.28、2.95±0.33)分高于对照组(2.46±0.61、2.57±0.56)分，差异具有统计学意义；对理论知识掌握的牢固度、理论联系实践的能力实验组(2.97±0.16、2.92±0.28)分高于对照组(2.57±0.56、2.05±0.85)分，差异具有统计学意义；人文关怀的意识、医患沟通能力实验组(2.95±0.23、2.92±0.28)分高于对照组(2.22±0.65、2.22±0.79)分，差异具有统计学意义；医学生基本技能实验组(2.97±0.16)分高于对照组(2.54±0.51)分，差异具有统计学意义；对教学方式的满意度、课堂气氛活跃实验组(2.89±0.27、2.84±0.50)分高于对照组(2.50±0.17、2.05±0.85)分，差异具有统计学意义；临床资源不足实验组(2.51±0.61)分低于对照组(2.97±0.16)分，差异具有统计学意义，见表1。2.3问诊考试成绩比较实验组成绩(20.20±3.11)分，对照组成绩(18.60±1.52)分，差异具有统计学意义，P＜0.05。实验组在问诊技巧(2.80±0.55)分，医患沟通能力(2.40±0.55)分，爱伤观念及突发事件处理能力方面(2.40±0.55)分高于对照组(2.00±0.01、1.40±0.45、2.40±0.55)分，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表2。
3讨论
3.1问诊教学的困难任何时候问诊都是医师必须熟练掌握的基本功，深入细致的问诊不但可以了解病情，而且可为诊断或进一步检查提供线索，是正确诊断的基础。所以辅导医学生学会问诊是他们学习诊断学的第一步，症状学是问诊的核心内容，不容忽视[1]。但是近年来随着患者维权意识增强，医患关系紧张等多种因素的影响，在短短的物理诊断学学习期间，面对有限的患者和同期学习的大批同学，要想真正熟练掌握问诊技巧，还是非常困难的，严重影响了诊断学问诊的教学质量。3.2SSP教学的应用标准化病人模式(StandardizedPatient，SP)为学生提供了一个可交流、可操作、可重复的实践对象，提高了教学效果[3-6]。此次采用SSP教学法，将其应用到医学生症状学问诊教学中来，选拔高年级的医学生作为标准化病人，和普通的SP相比，他们有着医学专业知识，能够很容易理解剧本进入角色，有利于学生们快速掌握问诊技巧及医患沟通技巧，建立和谐医患关系；此外教学相长，参与教学，反过来也能促使他们自身的学习。SSP效果较普通SP更为明显，SSP点评的及时性也使学生对错误的理解和记忆更加深刻。而传统的床旁见习教学法，由于患者资源有限，往往十几个学生问诊一名患者，容易出现注意力不集中，积极性差的现象。本研究中临床资源不足问题上，对照组得分(2.97±0.16)分高于实验组(2.51±0.61)分，两组差异具有统计学意义也说明这点。而且近几年由于患者维权意识的增强，无法较长时间反复询问患者，再加上学生初次接触患者，问诊技巧有限，知识掌握不够牢固，往往出现束手无策，都极大地影响了教学质量。SSP恰好解决了这些问题，可以反复询问，并及时反馈问诊中存在的问题，提高问诊技巧及医患沟通技巧，提高理论联系实际的能力，大大提高了教学效果。目前在中国医学生及留学生的教学中已逐步得到应用[2]。从对学生的问卷调查反馈来看，教学评价总分实验组(29.41±1.79)分明显高于对照组(23.92±4.40)分，差异具有统计学意义，P=0.000，从每一项内容来看，实验组在学生的学习兴趣；对理论知识掌握的牢固度；理论联系实践能力；人文关怀的意识；医患沟通能力；学习的主动性及积极性；活跃课堂气氛的作用；医学生基本技能的训练(问诊技巧、突发事件处理能力)及对教学方式的满意度等方面分数均明显高于对照组。从病历书写质量来看，由于问诊水平得到提高，书写的病历更加全面、层次分明，实验组病历书写成绩(79.86±4.93)分明显高于对照组(73.32±6.54)分。从随机抽取的30名学生的问诊考试成绩总分来看，实验组(20.20±3.11)分高于对照组的(18.60±1.52)分，差异具有统计学意义。在问诊考试中，SSP在问诊过程中突然出现大量鼻衄，实验组15名同学中有12名能迅速协助患者止血，并安慰患者；而对照组仅1名同学帮助患者，其他同学从言语和行动上无反应。更进一步证明了实验组在医患沟通能力，爱伤观念，突发事件处理能力方面强于对照组。综上所述，SSP作为一种新型的医学教学模式，有效解决了病例资源少，学生实践机会欠缺及伦理等方面的问题，值得进一步推广和使用。但在其教学中也发现有一定的局限性，主要包括以下几方面，第一，SSP不能反映临床实际病例的多样性和复杂性，只能模仿部分典型的病例[2]；第二，可选择用于SSP的资源有限，需要学生及教师密切配合,对教师及学生要求高。
参考文献
[1]马明信,贾继东,主编.物理诊断学[M].第4版.北京:北京大学医学出版社,2019:1-4.
[2]刘建军,李新志,黄亮,等.学生标准化病人在留学生骨科实践教学中的应用研究[J].中华医学教育探索杂志,2020,19(3):312-315.
[3]牛燕燕,杨华,唐琦,等.耳鼻喉科标准化病人的培训及应用基础医学与临床[J].基础医学与临床,2018,38(6):874-877.
[4]周言,马杰,王沁,等.标准化病人SP培训及在医学模拟教学改革中的应用研究[J].新疆医学大学学报,2018,41(5):658-660.
[5]MckenzieCT，TilashalskiKR，PetersonDT，etal.EffectivenessofstandardizedPatientsimulationsinteachingclinicalcommunicationskillstodentalstudents[J].JDentEducation，2017,81(10):1179-1186.
[6]张桂菊,金喻.SP联合PBL教学法在中医儿科住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案,2018,19(7):68-71.
作者：王荣欣 胡水清