1案例
1.1简要案情
2014年8月24日7：31某女子因交通事故受伤呼叫“120”，7:35左右某医院“120”到场查看患者后诊断重型颅脑损伤、院前死亡，遂通知殡仪馆工作人员前来接运尸体，9时许搬运尸体时发现患者手还在动，还有生命迹象，再次呼叫“120”接回该院抢救，诊断为特重型颅脑损伤、脑疝形成，考虑患者病情危重，于11:10转某市人民医院继续抢救，当日20:45宣告患者临床死亡。
1.2资料摘要
1.2.1某医院院前急救记录无名氏，女青年。主诉：车祸致呼之不应10min。现病史：患者乘坐3轮摩托车与小车相撞着地后，呼之不应。检查情况：R无，P无，神志深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直径约6.0mm，对光反射消失，皮肤苍白。无肢体活动，刺痛无反应，头面部见血污，外耳道、鼻腔可见血痕，无呼吸，颈动脉未触及搏动。初步诊断：（1）重型颅脑损伤；（2）院前死亡。现场交“110”处理。1.2.2某医院急诊病历2014年8月24日9:30：于9:00接“120”通知到车祸现场，见一女性平躺仰卧位，呈昏迷状。BP16.5/10.5kPa（125/78mmHg），P78bpm，R18bpm，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，头颞顶部可见约5cm裂伤、出血，余未见明显外伤，即予开通静脉通道、包扎、吸氧，送ICU进一步抢救。入院查体：T36.3℃，P105bpm，R8bpm，BP16.5/10.1kPa（115/75mmHg），SPO290%，神志不清，昏迷状，不能睁眼，不能发声，刺痛无反应，呼吸微弱，右侧颞顶部见5cm长伤口，流血不止，口鼻腔及右外耳道见血迹，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失。入院诊断：（1）特重型颅脑损伤脑疝形成；（2）右肱骨骨折，入院予气管插管、呼吸机辅助呼吸、开通深静脉通道，清创缝合，止血、脱水降颅压、对症等治疗。考虑患者病情重，予转上级医院进一步治疗。11:10患者出院。出院时联系到家属，证实患者为张某，20岁。1.2.3转院住院病历张某因“车祸致伤全身多处伴神志不清5h余”于2014年8月24日入院。入院体查：T36℃，P125次/min，R17次/min（呼吸机辅助呼吸），BP11.3/5.47kPa（85/40mmHg），GCS评分3分。神志深昏迷，熊猫眼征（+），双侧瞳孔等圆等大，直径5mm，对光反射消失。右侧颞顶部可见长约3cm伤口，已缝合。急诊CT示：左侧额颞顶部广泛急性硬脑膜下血肿，厚度约9mm，并大脑镰下脑疝形成；少量蛛网膜下腔出血，脑肿胀，广泛头皮血肿。入院后予脱水、护脑、补液等治疗。当日20:15患者突发血压下降至0mmHg，心率0次/min，经抢救无效死亡。死亡诊断：全身多发伤：（1）特重型颅脑损伤：左侧额颞顶部硬脑膜下血肿、脑疝形成、蛛网膜下腔出血、头皮血肿；（2）全身多处皮肤挫擦伤。
1.3死因鉴定
某鉴定机构的死因鉴定意见书：帽状腱膜下广泛出血，左颞经额顶部至右颞枕部见一横行骨折线，该骨折线在左颞顶部向后迁延至左枕部，呈横“Y”形，左颞顶部硬脑膜下大量血肿，额底及左右颞极大面积脑挫裂创，左右颅前窝骨折，双侧小脑扁桃体疝形成。鉴定意见：张某因钝性暴力致重型颅脑损伤而死亡。
1.4医疗损害司法鉴定
本案患方认为，某医院第一次“120”院前急救存在误诊，延误了最佳抢救时间，是导致患者死亡的重要原因。而该院认为，医院对患者的救治过程符合危急重症救治原则，诊疗过程中没有过错行为，患者系因重度颅脑损伤而死亡。本案经过医患双方及相关临床专家参加的陈述会[1]之后，综合分析认为，某医院“120”第一次出车到达现场后仅根据呼之不应，测不到血压和心率即诊断患者院前死亡，未按照院前急救规范流程对创伤患者进行诊治，未善尽诊疗义务，存在误诊、延误救治的过失。但根据尸检报告及医学影像学资料，张某颅脑损伤非常严重，包括颅盖骨骨折、颅底骨折、大面积脑挫裂伤及脑疝形成等，结合临床专家会诊意见分析认为，张某的重度颅脑损伤非常严重，即使及时诊断和及时规范的抢救，也难以避免死亡的后果，故张某的重度颅脑损伤是导致其死亡的主要因素，医院的过失可促进患者的病情进展，与患者最终死亡的后果之间存在间接的因果关系，属次要因素。
2讨论
“假死”是指人的循环、呼吸和脑的机能活动高度受到抑制，生命活动处于极度微弱状态，用一般的临床检查方法查不出生命体征，从外表上看好像人已经死亡，但实际上人还活着的状态[2]。处于“假死”状态的人经过及时有效的抢救，有的甚至不经过任何处理也有可能自然地恢复，但是即使一时复苏过来，如果导致“假死”的原因未去除，大部分仍会在短时间内死亡[2]。院前急救是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、重度、灾难性事故等患者在入院前的紧急救护，包括患者发生伤、病后的现场医疗救护的呼救、现场救护、运送和途中监护等环节[3]。本案患者在遭受外伤后，一度处于“假死”状态，在未经详细检查的情况下容易被判断为死亡而失救。根据病历资料，患者车祸10min后“120”就到场，很及时就获得了医疗救护的资源，但某院医务人员仅根据物理检查未能测出呼吸、脉搏，神志深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失等，而未予意识状态（GCS）评分及心电图检查，也未进行心肺复苏及其他急救处理措施的情况下即诊断院前死亡。对于死亡的诊断，国际上规定：包括高级基础生命支持在内的有效连续抢救超过30min以上，伤病员仍然未出现自主循环，则可以停止复苏（指征包括：瞳孔散大或固定，对光反应消失，呼吸仍未恢复，深反射活动消失，心电图呈直线）[4-5]。因此，某医院的处理违反了院前急救原则，存在明显过失行为。某医院的过失与患者的死亡是否存在因果关系及过失参与度是本案需要解决的另一个重要问题。以死亡为损害后果的医疗损害司法鉴定，尸体解剖是不可缺少的重要环节，系统的尸体检验不但有助于明确死因，还对明确疾病或损伤的性质、程度、预后，以及评估疾病或外伤与医疗救治之间的关系都至关重要。就本案而言，只是明确死因还不够，还要客观评价颅脑损伤的程度，进而分析如果及时诊断、及时给予规范的抢救，则是否能改变死亡的后果。根据尸检报告和病历资料，张某的颅脑损伤非常严重，不但存在颅骨多发骨折，还存在硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、额底至左右颞极广泛的脑挫裂伤及脑疝形成等改变，这也与张某外伤后重度昏迷及生命体征极其微弱等表现相符，结合临床专家意见分析认为，即使及时的诊断和规范的急救也难以改变死亡的后果，因此张某的死亡后果主要与其重度颅脑损伤相关，而某院院前急救存在的过失属次要因素。该意见是基于病历资料、法医病理学死因分析及颅脑损伤严重程度评价的综合分析，符合司法鉴定的客观、科学、公平、公正的原则。院前急救是在非医疗环境下的救护，有一定的条件局限性，但医务人员仍要严格遵循院前急救的原则，对死亡的诊断更要谨慎和遵循规范，不得简化任何一个流程。对于外伤导致死亡的医疗损害鉴定案件，因果关系及参与度分析应综合考虑和分析损伤的性质、程度及医疗救治对外伤预后的影响，才能保证鉴定意见的客观、科学和公平公正性。希望通过本案例分析，给急救医务人员避免类似医疗纠纷提供参考，也为司法鉴定实践提供经验和参考。
参考文献：
[1]陈莉坚，李丽增，郭柏林，等.临床专家参与下的医患双方意见陈述会在医疗损害司法鉴定中的意义[J].中国司法鉴定，2019（5）：74-76.
[2]丛斌.法医病理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2016.
[3]蔡继峰，孟兴凯.医疗损害防范手册[M].北京：人民卫生出版社，2016.
[4]杜亚明，刘怀清，唐维海.实用现场急救技术（急诊急救知识培训教材）[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[5]汪初球，徐洪璋.现场救护手册[M].北京：人民军医出版社，2010.
作者：陈莉坚 李丽增 陈东升 洪亦卿 任豪 王慧君 李冬日 单位：南方医科大学司法鉴定中心 南方医科大学附属南方医院 南方医科大学卫生管理学院法学系 南方医科大学卫生管理学院卫生法学专业