摘要：目的建立北京地区肾内科护理质量敏感指标，为北京地区肾内科护理质量评价与监测提供参考。方法通过循证筛选肾内科护理质量敏感性指标，对３０名专家进行２轮咨询及面对面讨论。结果构建了２６项肾内科护理质量敏感性指标。２轮专家咨询积极系数分别为８５．７１％和１００％，权威系数为０．８０和０．８１，第２轮专家咨询后变异系数为０．０２～０．２２，协调系数为０．２６～０．５２。结论构建的肾内科护理质量敏感性指标科学性与可操作性强，可用于肾内科护理质量评价与监测。
关键词：肾内科；血液透析；腹膜透析；护理质量；敏感指标；德尔菲法
护理质量是衡量医疗服务质量的重要标准之一。护理质量评价是医院管理的重要组成部分，而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键［１］。护理敏感质量指标是基于护理效果而制定的定量监测评价标准，涉及护理管理、临床护理等各环节。护理质量评价体系具有共性指标，不能反映各专科护理特点，达不到科学评价的目的。因此，迫切需要开展专科护理质量评价指标体系的研究。目前国内已有针对手术室、妇产科、儿科、骨科、静脉治疗专科等科室及专科的护理质量指标评价体系［２－６］，但目前尚无肾内科护理质量敏感指标构建的研究。我国慢性肾脏病发病率连年攀升，已成为我国重大的公共健康问题之一。肾病护理专科性强，涉及范围广，包括住院护理、门诊血液透析、腹膜透析护理以及患者居家远程护理等。护士在慢性肾脏病患者管理中起着至关重要的作用，建立肾内科专科护理质量敏感指标有利于提高慢性肾脏病患者的护理质量。本研究在循证的基础上，用改良Ｄｅｌｐｈｉ法建立北京地区肾内科护理质量评价敏感指标，旨在为肾内科护理质量管理提供参考。
１对象与方法
１．１对象
１．１．１研究小组成员研究小组由７名成员组成。学历：博士１名，硕士２名，本科４名。职称：主任护师２名，副主任护师３名，主管护师２名。专业：肾内科５名，内科１名，危重症医学科１名。专科工作年限１０～２２（２１．４２±８．３４）年。１．１．２咨询专家纳入标准：北京市三级综合或专科医院；从事肾内科临床医疗、护理或管理工作８年以上；护理管理者具有副高级以上职称，临床护理专家具有中级以上职称；自愿参加，对本研究有较高的积极性。纳入咨询专家３０名，来自综合医院２７名，专科医院３名。男２名，女２８名。年龄３１～５５（４２．２９±７．７）岁。学历：大专１名，本科２６名，硕士２名，博士１名。职称：中级１５名，副高级１２名，正高级３名。工作年限８～３３（２２．４３±６．７０）年。职务：护理部主任３名，肾内科主任２名，肾内科护士长１５名，血透室护士长６名，腹膜透析中心护士长４名。
１．２方法
１．２．１指标构建方法研究小组成员经循证与讨论，筛选出２５项肾内科护理质量敏感性指标，对指标的名称、指标的内涵、计算公式的合理性、资料的可采集性达成初步共识。编制专家函询问卷，包括问卷说明、正文及专家情况调查表三部分内容。正文包括指标内涵、指标敏感性、指标重要性、计算公式科学性、数据收集方法的可行性。依照Ｌｉｋｅｒｔ５级评分法，５分为非常认同，１分为非常不认同。专家情况调查表包括工作年限、学历、职称、对指标的判断依据及熟悉程度等。第１轮函询结束后，研究小组对函询收集的信息与数据进行整理，将重要性赋值≤３．５分和（或）变异系数≥０．２５的指标予以剔除。组织咨询专家小组成员进行面对面讨论，逐条讨论分析、规范每个指标的名称用语。形成第２轮函询问卷，回收后根据专家意见进行修改。１．２．２统计学方法采用ＳＰＳＳ１９．０软件进行统计分析。专家积极性用问卷回收率表示；专家权威程度用专家权威系数（Ｃｒ）表示，专家权威系数为专家熟悉程度和判断依据的均值；专家意见协调程度用变异系数（ＣＶ）和协调系数（Ｗ）表示，检验水准α＝０．０５。
２结果
２．１专家的积极性、权威程度及协调程度
①专家积极性。第１轮发出专家函询问卷３５份，回收３０份，应答率８５．７１％；第２轮发出问卷３０份，回收３０份，应答率１００％。②专家权威系数。２轮函询专家权威系数分别为０．８０和０．８１。③专家意见协调程度。第１轮指标的敏感性、指标的重要性、计算公式的科学性、收集方法的可行性Ｗ值分别为０．３９、０．２８、０．２５、０．１５，均Ｐ＜０．０１；第２轮分别为０．５２、０．３５、０．３０、０．２６，均Ｐ＜０．０１。
２．２指标筛选结果
第１轮函询后新增４个指标，删除３个指标，修订１个指标。第２轮函询后，修订１个指标。最终确定了２６项护理质量敏感性指标。见表１。
３讨论
３．１构建肾内科专科护理质量敏感指标的意义
本研究通过临床调研和查阅文献深入地分析肾内科护理工作的关键环节，血液透析、腹膜透析护理质量评价的关键内容，运用改良德尔菲法建立了肾内科专科护理质量敏感指标体系。该体系包括２６个指标，为将来建立统一的肾内科护理质量数据库提供了理论依据，便于护理管理者明确下一步管理目标，提高其可执行性，进行日常管理监测和持续质量改进。护理质量敏感指标提供了一个可以衡量和证明肾脏护理对患者影响的方法，关注肾内科护理敏感指标有助于指引开展循证护理实践，提高临床护理效果，并推动肾脏病护理专业的发展［７］。
３．２结果的可靠性分析
专家积极性以问卷回收率来表示，一般≥７０％表示专家积极性较高［８］。本研究的２轮有效问卷回收率分别为８５．７１％、１００％，说明专家的积极性较高。本研究接受２轮咨询的专家为从事肾内科临床医疗、护理或管理工作的专家，均来自北京市三级医院，２轮咨询专家的权威系数均＞０．８０，表明本研究具有较好的权威性，为结果的可靠性提供了保证。函询专家数量符合德尔菲法一般专家人数１５～５０名的要求。改良德尔菲法是在传统德尔菲法的基础上，增加了专家面对面讨论环节，作为函询的补充，逐条规范每个指标的名称用语，使敏感指标的制定更规范。第２轮轮咨询后各变异系数均＜０．２５，说明专家意见基本一致。第２轮专家咨询协调系数为０．２６～０．５２，说明专家意见较为一致。
３．３肾内科专科护理质量敏感指标体系的内容分析
以往的研究大多只关注血液透析或腹膜透析患者的护理质量敏感指标［９－１４］，忽略了肾内科专科病房的护理质量。本研究构建的肾内科专科护理质量敏感指标打破了肾内科、血透室和腹膜透析中心的区域壁垒。２０２０年国家卫生健康委办公厅印发了《肾病专业医疗质量控制指标（２０２０年版）》，其中透析质量管理指标包含了血液透析患者尿素清除指数（Ｋｔ／Ｖ）和血液透析患者透析间期体质量增长控制率等，以及透析患者并发症管理指标，如透析患者全段甲状旁腺素定时检验完成率、透析患者高血压控制率、透析患者肾性贫血控制率、透析患者血清白蛋白控制率等指标［１５］。护理质量水平影响着这些医疗质量指标的水平。本研究构建的护理敏感指标体系纳入了肾病医疗质量中与护理工作关系密切的一些相关指标。本指标体系包括适用于肾内科病房的指标，如深静脉血栓发生率、肾穿刺术后尿潴留发生率、尿标本采集错误率等。肾脏病患者存在水肿、蛋白尿、血尿、高血压、高脂血症和肾功能不全等临床表现，会导致血液黏稠度增加，影响抗凝剂纤溶系统，形成血液高凝状态，加上穿刺等侵入性操作会造成血管壁损伤，容易形成下肢深静脉血栓［１６］。因此护士应加强深静脉血栓风险评估，监测深静脉血栓发生率。尿潴留是肾穿刺常见的并发症，严重影响患者术后的舒适度，一直是肾穿刺护理关注的重点。肾内科尿标本留取项目多，要求复杂，有第１次尿、第２次尿、２４ｈ尿，有的需要留取沉渣，有的需要摇匀，有的需要加入防腐剂等，正确留取尿标本对协助医生进行临床诊治非常关键。这些指标有明显的肾内科专科特点，也得到了专家的一致认可。此外，指标中还包含如腹膜透析相关腹膜炎发生率、腹膜透析外出口感染发生率、腹膜透析隧道感染等适用于腹膜透析中心的指标，以及如血透穿刺针脱出发生率、首次血液透析内瘘使用率、血透中心静脉导管使用率等适用于血液透析中心护理质量的敏感指标，这些指标均是已经研究比较成熟的用于评价血液透析、腹膜透析质量的指标。本指标体系也包括一些同时适用于肾内科病房、腹透中心、血透中心的共性指标，如患者血压控制合格率、透析患者血红蛋白合格率、患者跌倒发生率等。这些指标可反映护士对患者营养管理、透析并发症管理、患者安全管理等方面的问题。本指标体系是一个多维度、多层次，有肾内科专业特色的综合性的专科护理指标体系。
４小结
本研究构建了北京地区肾内科护理质量敏感性指标，但仍有待进一步的深入研究与完善。专家对部分指标的数据收集方法可行性意见一致性不高，可能因部分指标的数据收集依赖于良好的信息系统支持，在目前各家医院信息化水平参差不齐的情况下，有些指标的收集较为困难，这将需要强大的信息系统支撑。撰写组成员（按姓氏汉语拼音排序）：白文辉（北京大学首钢医院），陈晶（首都医科大学附属复兴医院），樊晓智（北京大学人民医院），高艳丽（首都儿科研究所附属儿童医院），黄静（中国人民解放军总医院），刘彤（中国医学科学院北京协和医院），刘婷（首都医科大学附属北京同仁医院），刘娜（北京中医药大学东直门医院），李晓梅（空军特色医学中心），李倩（首都医科大学附属北京中医医院），廖云（首都医科大学附属北京友谊医院），孟祥楠（北京市隆福医院），邱艳芳（中国中医科学院广安门医院南区），王玉（首都医科大学附属北京安贞医院），王微平（北京博爱医院），王会接（解放军总医院第七医学中心），杨嫚（北京医院），杨建昆（首都医科大学附属北京佑安医院），姚冬芳（解放军总医院第四医学中心），张晓平（北京中医医院顺义医院），张克玲（首都医科大学附属北京儿童医院）。
作者：王爽 张素 苏春燕 许莹 李克佳 王雪伶 程丹 单位：北京市护理学会内科专业委员会肾病学组