摘要目的：探讨设置系统的引导抗感染治疗思维的问题并以设定的系统问题为基础的ＰＢＬ教学法在抗感染临床药师培训中的应用效果。方法：研究对象为２０１６年－２０２０年在两家国家卫计委临床药师培训基地培训的１６名抗感染专业培训学员，按照同期随机对照法分为两组，即ＰＢＬ教学组（ｎ＝８）和传统教学组（ｎ＝８），在完成临床科室轮转后，分别对两组学员的综合理论知识、病例分析、会诊能力、沟通能力进行评估。结果：ＰＢＬ教学组综合理论基础知识分明显高于传统教学组（９３．６±４．３ｖｓ８５．０±５．１，Ｐ＜０．０５），具有统计学意义；病例分析分明显高于传统教学组（９３．２±２．６ｖｓ８５．７±３．２，Ｐ＜０．０５），具有统计学意义；会诊能力分明显高于传统教学组（９２．７±５．２ｖｓ７５．８±２．１，Ｐ＜０．０５），具有统计学意义；两组沟通能力分分别为９２．５±１．３和９１．７±１．２（Ｐ＞０．０５），无统计学意义。结论：在抗感染临床药师培训教学中，设置引导抗感染治疗思维的问题，并以已设定的系统问题的ＰＢＬ教学法明显优于传统教学法，接受ＰＢＬ教学法的培训学员更能自信、精准、高效地诊治临床感染病例，值得在抗感染临床药师培训教学中进一步推广。
关键词：抗感染临床药学思维；ＰＢＬ教学方法；临床药师培训
目前新医改要求医院药学的工作重心从以往的“以保障药物供应为中心”转变为“以临床合理用药为中心”［１］，这就要求临床药师为患者提供更加优质的临床药学服务。早在２００２年１月原卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》，就规定了医疗机构要逐步建立临床药师制。新医改形势及国家相关规定均要求临床药师培养工作需在全国范围内开展，各大国家临床药师培训基地需培养出能够满足当代药学服务需求的新型人才，能为医务人员、患者、老百姓提供全方位的合理用药药学服务［２］。但我国临床药学起步晚，带教模式还未标准化、规范化、统一化［３］。接受临床药师培训的学员虽然是在各医院有一定工作经验的药师，其专业为临床药学、药学，但大都缺乏临床医学基础知识、临床思维和临床实践经验［４&;５］，教学难度大。传统教学法是以带教老师授课为基础的学习，学员只是被动接受，容易导致只会死记硬背，欠缺主动思考、学习，很难解决临床上病情变化万千的病例［６］。“以问题为基础的学习法（ｐｒｏｂｌｅｍ&;ｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）是目前国际上流行的教学模式［７&;８］，其以问题为基础，结合基础教学和临床实践，能充分调动学员积极性，启发学员形成并掌握自主学习和解决临床问题的能力，已在多个学科的教学中被广泛应用，且已取得明显的教学效果［９&;１１］。目前虽有培训基地的带教老师采用ＰＢＬ教学方法，但问题的设定欠缺系统性，无法达到理想的教学效果。尤其抗感染专业涉及疾病种类多，感染部位多、病情变化大，病原体种类繁多及检测困难，临床治疗难度高，有不少经过１年培训的抗感临床药师虽能较好掌握如社区获得性肺炎（ＣＡＰ）常见致病菌、可选用的抗菌药物等，但回到原医院后面对临床感染病例却根本无从下手。传统教学法及普通的ＰＢＬ教学法难以培养出能处理临床感染病例的抗感染临床药师。针对目前抗感染临床药学带教中存在的主要问题，结合两家国家卫健委临床药师培训基地的实际带教经验，笔者设置系统的引导抗感染治疗思维的问题，并以已设定的系统问题为基础的ＰＢＬ教学法的教学模式与传统教学法在抗感染临床药师培训中的效果进行了对照研究和分析，探索在抗感染临床药师培训中引入结合抗感染临床药学思维的ＰＢＬ教学模式的可行性，以期分享教学经验，提高抗感染专业临床药师的培养质量。
１对象与方法
１．１研究对象
选择２０１６年&;２０２０年在某两家国家卫计委临床药师培训基地进行培训的１６名抗感染临床药师培训学员。这些学员来自二级、三级医院，均具有临床药学或药学本科及以上学历，既往有从事医院药学２年以上的工作经历，随机分成两组：ＰＢＬ教学组和传统教学组各８名。两组学员在年龄、性别、学历、临床药学工作年限均无差异，具有可比性。
１．２方法
ＰＢＬ教学组、传统教学组进行了药房、微生物科轮转，开始进入临床科室轮转，在每个轮转临床科室均有固定的带教临床药师、带教临床医生带教。带教临床药师、带教临床医生针对专业培训大纲中要求的相关疾病，向学员讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点、治疗原则和抗感染治疗方法。ＰＢＬ组学员先熟记已设定的引导建立抗感染治疗思维的问题（表１），由带教临床药师在临床科室日常查房中选取典型病例，学员先汇报病例，再按照引导思维的问题（表１）顺序逐一进行分析。传统教学组是以带教老师授课、学员听课为主的“填鸭式”教学。
１．３教学评价
采用综合理论知识闭卷考试和带教临床药师、带教临床医生主观打分的方式对教学效果进行综合评估。综合理论知识闭卷考试是在轮转完所有临床科室后进行，根据教学大纲要求，统一命题、集中考试，总分１００分。病例分析、会诊能力、沟通能力是在完成临床科室轮转后，由所有抗感染专业的带教临床药师、带教临床医生根据学员日常的病例讨论、会诊情况、与患者及医护人员的沟通能力进行打分，采用老师们打分的平均数，每项考核总分均为１００分。
１．４统计学分析
使用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件，综合理论知识、案例分析、会诊能力、沟通能力成绩用平均数±标准差（&;ｘ±ｓ）表示，并进行ｔ检验，Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。
２结果
２．１综合理论知识
综合理论知识闭卷考试ＰＢＬ教学组成绩是９３．２５±１．６７分，传统教学组成绩是８３．６３±２．４５分，ＰＢＬ教学组的考试成绩明显高于传统教学组（ｔ＝１１．１３１，Ｐ＜０．００１）。
２．２病例分析
病例分析ＰＢＬ教学组成绩是９２．７５±１．４９分，传统教学组成绩是８４．３８±２．１３分，ＰＢＬ教学组的考试成绩明显高于传统教学组（ｔ＝７．８４２，Ｐ＜０．００１）。
２．３会诊能力病例讨论
ＰＢＬ教学组成绩是９２．５±１．６０分，传统教学组成绩是７３．７５±２．６０分，ＰＢＬ教学组的考试成绩明显高于传统教学组（ｔ＝１９．９４３，Ｐ＜０．００１）。
２．４沟通能力病例讨论
ＰＢＬ教学组成绩是９２．３８±１．４１分，传统教学组成绩是９２．１３±１．５５分，ＰＢＬ教学组与传统教学组无明显差（ｔ＝０．３３３，Ｐ＞０．０５）。结果见表２。
３典型结合ＰＢＬ教学病例
２０１９年１０月，风湿免疫科请会诊，患者男性，６１岁，诊断为“脑血管淋巴瘤；急性肾功能不全；心功能不全；腹腔积液”，科室请会诊指导抗感染方案。带教老师指导学员先自行了解患者基本病情，汇报病历，随后进行问题引导：①患者是否存在感染？可能感染部位？Ｎ％９０．５％、体温升高、咳黄脓痰、胸片提示肺部感染可能、呼吸道病原体核酸１３项：肺炎克雷伯菌核酸阳性（肺部感染）；尿频尿急、尿常规ＷＢＣ７２／ｕｌ，、白脓细胞２＋、尿培养：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（ＣＲＫＰ、泌尿系感染）；ＰＣＴ１６．８ｎｇ／ｍｌ↑、血培养：表皮葡萄球菌（可能为污染菌，但ＰＣＴ＞２ｎｇ／ｍｌ提示血流感染可能性大）；无脑膜刺激征排除脑膜炎；无高危因素及新增心脏杂音等排除心内膜炎；无皮肤感染症状；肝肾Ｂ超正常排除此两部位感染。②发病场所？可能的病原体？患者之前因急性肾功能不全收入ＩＣＵ进行ＣＲＲＴ治疗，感染多重耐药菌可能性大，因此痰、尿培养ＣＲＫＰ极大可能为致病菌。③感染严重程度？患者肺部、泌尿系存在感染，血流感染可能性大，但目前生命体征尚平稳，可根据培养结果进行针对性治疗，无需全覆盖。④可选用的抗感染方案？患者已住院１个多月，需进行Ｇ试验检测排查真菌感染，重新抽血进行血培养检测，同时主要针对ＣＲＫＰ进行抗感染治疗，目前针对ＣＲＫＰ可选用的抗菌药物为替加环素＋氨基糖苷类／高剂量碳氢霉烯／磷霉素／多粘菌素；多粘菌素＋高剂量碳氢霉烯／磷霉素；磷霉素＋氨基糖苷类；头孢他啶阿维巴坦＋阿莫西林克拉维酸。其中磷霉素钠对尿路感染有优势，但血药浓度低患者心功、肾功不全，低血钾，增加给药风险；氨基糖苷类、多粘菌素有肾毒性，患者为急性肾功能不全患者；１９年１０月头孢他啶阿维巴坦在国内医院还没有供应，仅在香港出售，不可获取；替加环素在血液感染中需与其他药联合使用，在尿液中浓度低，但患者目前处于肾功能恢复期，每日尿量高达３０００ｍＬ以上，可冲走尿路大量细菌；综上，可先尝试给予替加环素＋亚胺培南西司他丁，及时评估疗效，效果不佳时将替加环素更改为多粘菌素，密切监测肾功能，必要时重新进行ＣＲＲＴ治疗。⑤４８ｈ、７２ｈ抗感染疗效评估？患者ＰＣＴ降至０．２５ｎｇ／ｍＬ，体温下降，咳嗽咳痰明显好转、尿道口无分泌物，抗感染有效，继续密切监测临床症状及相关感染指标。⑥抗感染疗程？患者肺部、泌尿系均为多重耐药菌感染，抗感染疗程应为１４天或以上。带教临床药师与临床医师在临床实践中使用ＰＢＬ法教学方法，以病例为基础，围绕提取的问题指导学员通过查阅权威文献资料解决问题。引导学员开启抗感染思维、自主学习，发现问题、解决问题，同时促进了师生交流，适用于抗感染临床药师学员综合素质高标准的要求。
４讨论
本研究旨在探索设定能系统引导抗感染治疗思维的问题，并以已设定的系统问题为基础的ＰＢＬ教学方法在抗感染临床药师培养中的引入的可能性。结果显示：ＰＢＬ教学组在综合理论知识、病例分析、会诊能力均明显优于传统教学组，在临床实践中ＰＢＬ教学组更能自信、精准、高效地为医生提供抗感染方案建议，诊治感染病例。而传统教学组面对会诊病例容易显得缺乏自信、无从下手，更容易固定在参考既往类似病历的用药方案，学习临床医生用药习惯，无法精确地分析病例，自主建议临床医生选择适宜药物。因为临床医生要求会诊的病例往往并非典型、简单、轻症的感染病例，多是疑似感染、临床医生无法判断感染灶、已使用多种抗菌药物仍控制不佳的疑难重症感染，需要临床药师自主判断是否感染、感染灶、如何制定抗感染方案等，这仅仅靠熟记诊疗指南、药理知识、参考既往在临床中碰到的病例等缺乏自主有条理进行分析能力是无法处理的。而ＰＢＬ教学组学员在日常培训中已形成了不管碰到任何感染病例，均按照已设定的系统的引导抗感染诊疗思维的问题顺序，在一个个问题引导下去分析患者的感染病情，首先判断是否真的存在感染，感染部位在哪里，再根据发病场所等因素初步可能致病菌，是否为耐药菌，病情严重程度，对患者感染病情有了初步判断后，再参照指南以及既往临床实践经验选用适宜的抗菌药物，如何判断疗效，如何换用抗菌药物等，做到有条理、不遗漏、有效地分析病情及制定评估抗感染方案。该研究表明引导抗感染治疗思维的ＰＢＬ教学法相比于传统教学方法，能够取得更好的教学效果。在两组学员比较中，沟通能力没有差异。原因可能如下：引导学员建立抗感染临床药学思维的思考问题设置中缺乏与患者沟通的问题，如问诊、抗菌药物用药指导等，在今后的教学中，可增加设置此类思考问题。抗感染临床药师培训学员需要在短短１年的培训时间内，融入到临床中，建立抗感染诊疗思维，具备在今后的工作中独立解决临床上感染诊疗问题的能力，这对抗感染临床药师的培训工作提出很高的要求［１２］。引导抗感染治疗思维的ＰＢＬ教学方法有利于帮助学员建立抗感染治疗思维，引导学员在临床实践时主动思考、掌握相关指南、检索文献，在面对危重症疑难病例时清晰分析判断病情、高效精准制定抗感染治疗方案。本文所述的抗感染临床药学思维适用于所有感染性疾病的诊疗，引导抗感染治疗思维的ＰＢＬ教学方法可促进优质的具有独立解决临床问题的抗感染临床药师的培养，值得进一步推广。
作者：杨妍 黄惠萍 吴朝晖 吉家兴 张聪 梅清华 曾泗宇 单位：广东省第二人民医院药学部 福建医科大学附属第一医院药学部