［摘要］目的:用信息化手段提供创新型“互联网+药学服务”。方法:整理我院2010－2019年药学服务记录，分析查找临床高频问题，用信息化手段构建药学知识库，对药学服务模式进行创新性探索。结果:建成内容涵盖药品基本信息、药学监护要点、用药注意事项、药物相互作用、儿科用药建议、药物配伍禁忌等方面的反馈更新型知识库。并以此为基础，发布微信小程序“药觅索”，构建“医-护-药”三方的“互联网+药学服务”生态圈。结论:“互联网+药学服务”生态圈的成功建立，使我院的药学服务更具针对性和时效性，为药师融入临床治疗团队创造了机会，也为医院药学在新形式下的发展探索出一条新路。
［关键词］互联网+药学服务;生态圈;合理用药
临床药学工作在我国开展已经有相当长一段时间，具有专业药学知识体系的临床药师队伍初具规模，如何让临床药师更好地融入到治疗团队发挥专业优势，为广大的医护人员提供高质量的药学服务，是我们目前面临的一大挑战。传统的药学服务模式零散、滞后、低效，存在着难以收到反馈及规范化整理、用药经验无法保存等诸多问题。而这些问题，又限制了临床药学工作的发展。国家卫生健康委员会关于推进“互联网+药学服务”健康发展的意见为解决这一难题提供了新的思路。利用“互联网+”手段，可以把零散的药学信息归集起来形成一个知识库，为临床提供系统完善的药学服务，而临床的信息反馈可以让知识库的信息更有针对性地添加和更新。“互联网+药学服务”拉近了药师与医护人员的距离，为药师融入治疗团队提供了一个良好的契机。本研究以2010－2019年大连市儿童医院临床药学室提供的药学服务记录为基础分类整合药学咨询问题，挖掘临床高频问题。通过药师搜集证据、进行循证评价、整理问题解决方案等，进一步建立药学服务信息库，并发布在互联网上，供用户实时查询，同时药师可进行实时在线维护，增加了信息更新的频率，以期提升儿科合理用药水平。
1数据与方法
1.1数据来源
选取2010－2019年由大连市儿童医院药学部临床药师的药学服务记录，共选取了为我院医护人员解答药学问题的4591条记录。
1.2方法
通过对4591条记录的分析和整理，将问题进行分类，计算出各类药学问题所占比例，挖掘我院临床用药的高频问题。针对高频问题采用多种方法归纳整理形成药学专业知识数据库。针对药品儿科用法用量的问题，药师参考药品说明书汇总了药品的常用推荐用量及特殊病种的用药方案，并对药物应用的监护要点及注意事项进行了完善和总结。针对目前说明书中推荐用量缺失的年龄段，特别是新生儿用药、低龄组用药进行了数据搜集［1-2］，并且结合Micromedex超说明书用药证据等级划分标准及我国的实际情况，将证据划分为3个等级［3-5］。CategoryA:(1)《中华人民共和国药典用药须知》《中华人民共和国处方集儿童卷》等国内权威著作中提供的用法。(2)基于在研究方向和结果评价等级方面具有同质性的多个随机对照试验而建立的Meta分析。(3)多个高质量、大样本量的临床随机对照试验(RCT)。CategoryB:(1)英国国家儿童处方集(BNFC)、UpToDate循证指南中推荐的用法。(2)基于在研究方向和结果评价等级方面具有冲突的多个随机对照试验而建立的Meta分析。(3)小样本量的RCT，或在方法学上有显著瑕疵的RCT(如存在偏倚、退出率较高、分析有瑕疵等)。(4)非随机性研究(队列研究、案例-对照研究、观察性研究)。CategoryC:(1)专科工具书或教材中推荐用法。(2)专家观点或共识。(3)系列病例报告或病例报告。医院药事管理委员会审议已划分等级的循证证据并结合我院的实际用药情况，根据我院的推荐等级划分标准，给出相应的推荐等级。推荐等级划分标准为Ⅰ级(推荐):指定的测试或治疗已经被证明有效，应予以实施。Ⅱa级(大多数病历推荐):指定的测试或治疗被视为有效，适用于大多数病例。Ⅱb级(在部分病历中推荐):指定的测试或治疗可能是有效的，适用于某些病例中。Ⅲ级(不推荐):指定的测试或治疗是无效的，应予以停止。最终整理了我院153种药物的超说明书用药的推荐用法及推荐级别。针对药物配伍禁忌以及相容性的问题，我院临床药师通过查询Micromedex数据库，将现有循证依据的静脉药物配伍禁忌进行了汇总分类，提供相容、不相容、Y型管给药相容、Y型管给药不相容、配伍易变化需注意等不同等级的配伍禁忌的推荐。针对药物相互作用，药师参考药品说明书、美国医景医药搜索引擎(Medscape)、“DrugInteractionFacts”等著作并结合药理学及药物化学基础，汇总了我院目前在用药物相互作用数据累积5470条，并对相互作用进行了分级处理，分为禁用、慎用、需给予关注和作用微弱4个等级。将整理的药学专业知识汇总成数据库，以微信小程序的形式发布到互联网上供院内注册用户查询使用。
2结果
2.1近十年来我院药学服务的整理统计情况
本次共筛选了4591条药学服务问题，通过分析和筛查，将常见咨询问题分为用法用量、规格及价格、超说明书用药、药物相互作用、药物配伍禁忌、药物警戒信息、特殊药物管理等12类，各类问题占比0.26%～33.37%，问题分类及举例见表1。
2.2针对我院临床高频问题，构建相关药学知识数据库
通过整理我院的药学服务记录，发现我院的临床热点问题主要有药的儿童用法用量(33.37%)、药物配伍禁忌(19.54%)、药物相互作用(15.20%)、超说明书用药(12.70%)、静脉输液冲管(9.17%)等问题。药物警戒信息类问题，虽占比较少，但影响巨大，药师通过讨论后认为该类问题与国家药物管理动态息息相关，需实时更新保障临床用药安全。最终将药物警戒信息模块纳入APP中，发现警戒信息变化后，第一时间向用户推送全文信息，提醒医护人员注意。基于以上高频问题，设计了如图1所示的药学知识数据库。
2.3利用“互联网+”创新思维，开创我院药学服务新模式
在参考其他医院药学服务模式［6-7］的基础上，我们选择基于JavaScript语言开发了微信小程序“药觅索”。目前微信在我院医护人员的覆盖率可达100%，以微信小程序的形式发布，用户不需额外安装APP，有微信就可以直接使用。我院药学服务模式见图2
2.4药学服务系统(药觅索)应用与反馈举例
药师通过查询药学相关资料，经过分析归纳整理，形成药学专业数据。经过循证评价和三级审核，数据最终上传至“药觅索”。药学服务系“药觅索”已经取得计算机软件著作权(登记号2019SR0326454)，上线6个月已经累计解决药学问题14983例次。医师、护师、药师发现药学问题时，可以在“药觅索”中查找，如果无法查找到满意的答案，可以直接将未解决的药学问题通过“药觅索”反馈给药师。例1:医师通过“药觅索”反馈头孢曲松和含钙溶液配伍易产生沉淀，复合辅酶的辅料中又含有葡萄糖酸钙，那么两药是否可以配伍呢?查询发现并不是含有钙离子就一定不能和头孢曲松配伍。根据药品生产企业提供的复合辅酶辅料说明文件，发现复合辅酶中葡萄糖酸钙作为掩色剂，按照正常的使用方法，其中钙离子浓度极低，不影响配伍。例2:护师通过“药觅索”反馈头孢吡肟和甲硝唑连续静脉输液时，换药时是否需要冲洗输液器?查询发现对于这方面国内外没有相关的循证依据，研究资料很少。但是在我们的查询中，发现Y型管下两种药物是否可以配伍的研究国内外有很多，那么通过药学思维合理大胆假设推论，Y型管下可以配伍的药物在静脉输液连续静脉滴注时不用冲管。经过药师不断地接收反馈意见和更新数据库，我院的药学服务系统变得越来越完善，同时也解决了传统药学服务零散化的问题，使已解决的药学问题记录在“药觅索”，便于其他医护人员查找。
3讨论
信息化平台是医、护、药人员专业性的交流平台，不同于科普知识发布平台，更注重于解决药物在应用环节的难题。面对当前知识信息爆炸的现状，互联网上用药信息成几何倍数的增长，信息的真实性、准确性、时效性都可能存在问题，为临床合理用药带来隐患。通过采集问题、收集证据、循证评价、规范解答、在线更新、实时推送的方式［8-10］，“药觅索”可以为“医、护、药”获取专业药学服务提供便利，相当于为每一位医务工作者都随身配备了一位专业的“云端临床药师”。药觅索信息化平台具有儿童专科特点，可以在其他医疗机构进行推广。儿科药学服务与成人有很大不同，有调查显示［11］某儿童医院在用的647种药品说明书中，有明确儿童适用年龄的81种(12.52%)，儿童用法用量291种(44.98%)，儿童禁忌23种(3.55%)，儿童潜在相互作用的有75种(11.59%)。这充分说明了当前很多药品说明书缺少儿童的用法用量，相关的儿科临床用药经验与数据也比较少。我们借助我院儿童专科医院的特点，深入分析了儿童常用药物的用法用量、药学监护、超说明书用药等多项内容，充分发挥了药师的药学专业特长，通过“药觅索”对临床药物处方开具、静脉药物配置、药物应用等各个环节提供了科学的参考。通过这种方式，碎片化的零散用药经验都分类整合保存起来，成为宝贵的知识财富。但是药学服务系统(药觅索)仍处于开发摸索阶段，仍有不足之处。一方面“药觅索”目前仍不能实现临床咨询在线解答功能，另一方面目前这“药觅索”的药学知识库局限于本院在用的药品。如有机会推广到更多的儿科医疗机构，共同开发“药觅索”，必将有助于推进区域内的儿科药学工作水平。未来可在此基础上建立一个儿科医护药沟通交流共同守护患者用药安全的药学信息生态圈。每一个医师、护师都可以把自己的药物治疗经验和心得分享到“药觅索”，每一个临床药师也可以将自己参与临床药物治疗的经验分享到“药觅索”。借助这一信息化平台，整理汇总我院的药物治疗经验已经逐渐形成了我院的一种文化底蕴。在这种沟通学习、相互借鉴、相互提高的文化氛围中，我院的合理用药水平在合作与积累中不断提高。随着智能手机的不断普及及移动应用程序的不断发展，药学服务必然要搭上移动、化信息化的快班车，才能加快发展。在这个高速发展的信息化时代，作为新一代的药师，我们要用信息化互联网的思维，积极投身到药学服务模式发展创新的浪潮中。未来药学信息化平台将会在医联体医院中进一步推广，与其他医务工作者一起在变革中求合作，在合作中求发展，达到共赢的目标。
作者：刘天一 侍晓萍 李中 单位：大连市儿童医院