摘要：目的：分析订单定向医学生在教学中融入基于了解、服务家乡的人文教育教学的实践效果。方法：于2020年9—12月，在贵州医科大学2018级临床订单定向医学本科班级进行学历教育的第3年，在社区医学相关课程教学中，以“社区诊断”作为核心章节进行人文教育教学设计，以任务形式完成对家乡卫生问题进行社区调查计划的撰写。并对学生学习前和学习后有关学习效果及认知情况进行分析。结果：期末时，定向班学生较学习前对家乡的认识得分增加。定向班81.7%的学生认为本学期制作社区调查计划有助于增加他们对家乡的认识；77.1%的学生认为制作社区调查计划的学习使他们对将来开展基层工作更有信心。学习前有25.5%的学生有在合同期满后继续在基层工作的打算，到期末时达到39.7%；有其他打算，尤其是往更好单位走向的学生比例，2次调查显示均达70.0%以上。结论：本次采用在教学中融入基于了解、服务家乡的人文教育形式在加深订单定向学生对家乡认识方面是有效的，并增加了学生对未来开展基层工作的信心。
关键词：全科医生；社区诊断；人文教育；教学
我国自20世纪80年代后期引进全科医学概念，经过多年的尝试与探索后，于2010年国家发改委等部门下发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，自当年起，全国各大专院校开始开展免费订单定向医学生培养工作，主要是为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才，也称为基层医生，即订单定向医学生是按照全科医生的培养模式进行的。全科医生是接受全科医学专门训练的新型医生，是将全科医学理论应用于基层，为社区个人和家庭提供连续性与综合性医疗卫生保健的医学专业服务的专门人才。与传统的生物医学模式下培养的专科医生不同，全科医生更强调医学人文精神的回归。虽然当前医学人文教育已经纳入医学专业教育范畴，是培养合格的临床医学生所必须的，但是作为对改善城乡居民健康水平具有重要作用、健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平以及缓解“看病难、看病贵”问题基础环节全科医生的培养，除了通识类医学人文教育[1]外，还需要关注哪些重点，以帮助培养和激发学生服务乡村、服务基层的人文情怀和理想信念呢？这是值得医学教育工作者探索的课题。基于此，我们对2020年秋季学期订单定向医学生的教学实践进行分析，以期为通过专业教学实践中融入人文教育形式培养服务家乡的基层医生提供参考依据。
1对象与方法
1.1研究对象
研究对象为贵州医科大学2018级订单定向临床3年级医学生131名。
1.2研究方法
1.2.1教学方法以《社区医学与保健》这门课程的“社区诊断”为核心，进行教学设计。以《社区卫生服务管理》课程作为辅助课程。将医学人文教育元素融入到订单定向医学生课程教学环节中。基于培养关注家乡、关注本土和扎根家乡的专业基层医生，体现并实践全科医学“以社区为范围”的基本原则与方法，以培养能将理论知识结合家乡实际，解决现实问题的实用型人才为宗旨。具体方法为：根据学生学习特点，开学第1周介绍绪论；第2周初始知识准备，同时进行学习前评价；第3、4周理论讲授“社区诊断”的同时，便将社区诊断计划以作业任务的形式布置给学生，要求同学们需要将所学的理论知识应用于发现并能够为解决所在家乡（或签约服务所在地）社区卫生问题为前提，制作本次“社区诊断”的调查计划，并对调查计划提出具体的要求、格式。要求同学们除了查阅相关的专业文献外，还需要通过各种方法搜集、查阅与家乡相关的人文、地理等方面的信息，并在调查计划中体现出相关的内容。之后的10周左右给学生课后制作的时间，期间利用实习课进行调查设计相关知识的讲解，跟踪计划制作进程、对制作过程中学生提出的问题进行个别及集中解答等。于学期后收交作业，并进行批改，返回意见给学生。于学期末进行1次期末评估。1.2.2评估方法采用自行设计的调查表评价学生对家乡的了解情况。对家乡认识调查表共20题，由3个专项组成，即家乡自然环境、社会环境和健康相关。其中家乡自然环境共6题，社会环境10题，健康相关4题。采用Likert五等级法，按非常了解、比较了解、一般、了解很少和完全不了解，分别计1、2、3、4和5分，自然环境得分范围6~30分，社会环境得分范围10~50分，健康相关得分范围4~20分，总分最低20分，最高100分。问卷Cronbach’sα为0.948，总问卷探索性因子分析KMO值为0.919，Bartlett球形检验卡方值为1730.84，P＜0.001，主成分分析的最大方差旋转法提取特征根＞1的公因子，累计贡献率为63.18%，显示信度、效度良好。用2种方法了解学生对家乡的认识程度：一是采用单项家乡认识程度得分等于分项目分之和，分值越低，表示对家乡的情况越了解。二是计算对单项家乡认识程度的位置得分等于分项目分之和/分项目数，了解学生对家乡认识程度的Likert五等级位置。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料用人和百分率（%）表示年龄用均数±标准差（x±s）描述。定向班学习前后学生对家乡认识程度的各项得分采用均数±标准差（x±s）描述，并用配对设计的t检验比较学习前后学生对家乡认识程度得分；学生对家乡认识程度各项位置得分采用M（P25，P75）进行统计描述，并用配对秩和检验进行差异性检验；学生学习前后专业及工作相关意愿变化比较采用配对χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般人口学特征
共有131名3年级定向班学生完成了本次调查，其中男生53人，占40.5%，女生78人，占59.5%；平均年龄（20.80±2.08）岁；居住地来自城市2人，占1.5%，来自农村129人，占98.5%；所学专业为第一志愿的123人，占93.8%，非第一志愿的8人，占6.2%。
2.2教学实践前后定向班学生对家乡认识得分比较
2.2.1教学实践前后学生对家乡认识程度得分比较131名定向班学生学习后与学习前相比，学生对家乡的认识总分及各分项目，包括自然环境、社会环境和健康相关的认识得分，差异均有统计学意义（P＜0.05），学习后得分均低于学习前，见表1.2.2.2教学实践前后学生对家乡认识程度中位数比较从定向班学生对家乡认识程度总分上看，学习前接近3分（一般），学习后偏向2分（比较了解）。学习后各分项目分均较学习前向低值移动。学习后各分项目得分均低于学习前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3教学实践前后学生对专业及工作相关意愿的比较
对学生专业与工作相关意愿调查结果显示，在是否遵从协议、定向生的自我感觉方面，学生学习前后差异无统计学意义（P＞0.05）。无论学习前还是学习后90%以上的学生有按协议留在基层的意愿。作为定向生，学生自我感觉自豪、感恩正向情绪的占87.02%～88.55%，学习前有4.6%、学习后有2.3%的学生有“失落”情绪。学生到基层工作的顾虑主要是担心单位硬件设施不佳、工作后职业发展空间小、学习机会少和待遇不佳。对于职业发展中最关心的事，主要还是工作待遇、就业后学习、个人发展前途和个人价值的实现。其中，对待遇、职业发展空间和学习机会少的担心，在学习后较学习前均有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其是工作待遇，几乎是学生们最关心和顾虑的问题。在合同期满后打算继续在基层工作的学生学习前占25.2%，学习后占39.7%，差异有统计学意义（χ2=10.314，P=0.002）。报考研究生比例学习后有所下降（χ2=5.233，P＜0.05）。有其他打算，尤其是往更好单位走向的比例均达到70.0%以上，学习前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
2.4教学实践前后定向班学生对制作“社区诊断”调查计划的评价
107名定向班学生（81.7%）认为本学期制作“社区诊断”调查计划，有助于他们对家乡的认识；101名（77.1%）定向班学生认为制作“社区诊断”调查计划，使他们对将来开展基层工作更有信心。整理同学们对制作“社区诊断”调查计划后的收获，主要集中表现在，认为“观念上发生了改变，从原来的‘治’到‘防’的转变”“更好地了解社区医学的流程和实施措施”“知道怎样在基层开展工作”“对家乡基层和人民的生活更了解”和“更了解自己的职责”等。
3讨论
订单定向医学生与其他的临床医学生的人文教育与职业素养培养最大的不同在于全科医学的知识体系[2]。虽然目前各医科院校课程设置可能有所不同，但应该都包含了全科医学相关的理论知识，以及社区医学相关的课程。如果说《全科医学概论》更偏向于理论知识，为定单定向医学生打下理论基础的话，那么探索如何在更具操作性的课程中将人文教育与职业素养的培养融为一体的教学实践具有重要意义。具体到贵州医科大学，作为首批定单定向医学生培养的高等医科院校，学校近年来不断优化临床订单定向专业医学生的培养方案，除了《全科医学概论》外，《社区医学与保健》是定向班学生必修的专业基础课，以及选修课《社区卫生服务管理》。《社区医学与保健》结合了理论与实践的特点，强调在社区场所实践基层医疗保健服务，是培养学生服务基层的职业素养的重要课程。在前期探索的基础上，课题组结合订单定向医学生的特点，根据课程的特点逐渐形成以“社区诊断”作为核心章节融入医学人文教育进行教学设计的理念。核心旨意在于培养能将理论知识结合家乡实际，发现并能解决现实问题的实用型、有情怀的基层医生。本调查结果显示，定向班学生较多来自农村地区，90%以上所学专业为第一志愿。131名定向班学生在学习前对家乡的认识程度，包括自然环境、社会环境和人群健康方面，基本为“一般”，学习后偏向“比较了解”。对其得分比较的结果显示，学生学习后对家乡自然环境、社会环境和健康相关方面的了解均较学习前有所提高。提示，在教学中融入为家乡制作“社区诊断”计划的学习，对提高学生认识家乡是有效的。定性资料的结果也显示出大部分学生认为本学期制作社区调查计划对家乡有了更进一步的认识，对将来开展基层工作也更有信心。对该学期学习前后学生与定向相关的意愿进行分析的结果显示，绝大部分的学生是愿意履行协议留在基层工作。值得注意的是，在合同期满后的打算上，学习后有愿意继续留在基层工作的学生较学习前上升了约14.0%，结合学生们认为学习后更加了解家乡、更有信心在基层开展工作的结果，提示，通过本次教学中融入人文教育的教学实践确实对学生留在基层工作的意愿有积极作用。通过这样的方式，引导学生关注家乡实际，用所学知识发现家乡可能存在的卫生健康问题，为将来在职业生涯中开展相应的工作打下良好的基础。通过该教学设计，培养学生用科学的思维方式来观察、解决实际问题的能力，引导学生重新审视、研究家乡基层的自然、人文和健康问题，可能唤醒学生内心深处的人文情怀，对培养扎根于基层的医疗卫生人才具有重要的现实意义。本调查结果还显示，大部分定向生自我感觉较为正向，但也有极少部分学生会感觉“失落”。一个教学周期后，感觉“失落”的极少数学生减少了50.0%。虽然80.0%以上的定向生自我感觉是比较正向的，但客观上对回到基层工作，他们也存在着较大顾虑，主要体现在对基层单位硬件和软件环境的担心上，尤其是自身的职业发展、工作待遇等软环境是他们较为担忧的，且学生们对职业发展中最关心的是工作待遇，与王子岳等通过队列研究发现收入是唯一可以提高其基层服务意愿的激励因素相一致[3]。本调查分析结果还发现，学生对基层工作软环境存在顾虑的比例，在学习后较学习前更高。可能与通过学习，学生们更加了解目前基层卫生的状况，主观上担心不利于自身的职业发展有关。同时，在合同期满后的打算上，学习后有愿意继续留在基层工作意愿的学生虽然上升了50.0%以上，但总体上，只占了不到40.0%，且在他们当中也同时可能会选择往上级单位或私营、个体营业流动。结合学生们对在基层工作的顾虑，分析可能是因为对基层软环境以及待遇的担心造成，与相关研究吻合[4]。这一结果提示，我们应当清醒地认识到，当下我国尤其是西部地区基层医疗卫生服务处于一个“瓶颈”时期，基层医疗卫生机构还存在不足，尤其是软环境。相关研究显示，基层医疗卫生人才是关键，当前我国全科医生的培养方面取得了巨大的成就[5]，但同时，也存在订单定向医学生群体专业思想不稳定、专业认同度不高，基层人才培养与使用脱节、队伍不稳定、流失严重并未缓解等现象[6]，尤其是西部地区，值得高度关注。虽然国家层面对于保基层、强基层及建机制采取了一系列的举措，但要改变我国，尤其是西部欠发达省份基层卫生人才队伍的现状，除了在培养环节上的努力之外，还需要地方政府、卫生部门做好地方顶层设计[7]，尤其是在形成基层良性的用人软环境上下功夫，上下一心，为培养基层卫生人才、留住基层卫生人才创造一个良好的生态环境。只有这样才能真正让拥有情怀的人才留在基层、实现他们的人生价值，最终实现筑牢基层、提升西部省份基层医疗机构服务能力、振兴乡村的目的。
参考文献：
[1]王晓波.医学人文教育属性探析[J].医学与哲学，2019，40（3）：55-58.
[2]祝墡珠.全科医学概论[M].5版，北京：人民卫生出版社，2018：1-10.
[3]王子岳，胡丹，张柏松，等.订单定向医学生的工作意愿：基于四所医学院校的三年跟踪分析[J].中国卫生政策研究，2020，13（11）：57-62.
[4]邹宛均，张绍群，龚放.重庆市基层全科医生工作满意度及其影响因素研究[J].中国全科医学，2019，22（31）：3918-3824.
[5]武宁，程明羕，闫丽娜.中国全科医生培养发展报告（2018）[J].中国全科医学，2018，21（10）：1135-1142.
[6]李伟明，黄兴黎，袁丹，等.农村订单定向医学生基层执业意愿及影响因素分析[J].中国卫生政策研究，2019，12（5）：76-81.
[7]甘仁榕，朱焱，卢芸.贵阳市主城区社区卫生服务中心考核现状分析[J].中国卫生事业管理，2019，36（1）：9-12，62.
作者：朱焱 董芳燕 代彪 单位：贵州医科大学公共卫生与健康学院