【摘要】伴随着人口老龄化进程，我国老年患者已成为急诊主要服务人群。老年急重症相对复杂，基础疾病复杂多样、各脏器功能下降、缺乏特异性。此外，老年患者多具有主诉不清、定位不准、症状迟发等特点。综上老年急诊特征，决定了超声科医生需要知识全面，兼具急诊、老年危重病相关知识，快速、敏锐的图像识别力、判断力和过硬的超声诊断技术。文章基于作者临床教学实践和体会，提出应用多模态教学，加强新技术、新媒体与传统教学方式相融合，并且重视医德、人文教育和保健预防教育等，以期进一步提高医学生学习积极性、培养全面的临床思维能力、提高教学质量。
【关键词】老年；急诊；超声；医学教育；多模态教学；人文教育
随着社会经济和医疗保健的进步和发展，人口老龄化已成为全世界性的问题。进入21世纪，我国人口老龄化进程加快，据预测[1]，截至2050年，我国60岁以上人口数量将高达4.37亿，占总人口比重的31.2%。老年人因生理状态、脏器功能均不同程度下降，易罹患各种急性疾病，因此，老年急诊已成为刚性需求。据统计[2]，老年人急就诊比例高于中青年，尤其是大城市（占51%），并且急诊老年死亡率明显增高（68%~71%），老年急重症花费更是明显高于中青年。超声检查作为急诊影像学检查的第一道工序，超声医生需要具有敏锐的识别力、快速的判断力、过硬的检查技术，做到耐心观察、仔细鉴别、及时确诊。因此，针对老年急诊的特征，多种教学模式相结合，有望提升超声医生的临床思维能力和业务素质。
1老年急诊特征和超声教学现状及需求
社会的发展，人们生活水平的提高，我国疾病谱也随之发生变化，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肌少症等慢性病的患病率逐年上升。据调查[3]，79.1%的老年人患有慢病，42%的老年人同时患有两种以上疾病。此外，我国是世界上老龄化速度最快的国家[4]，随着人口老龄化的加剧，老年人健康问题日显突出，他们会出现不同程度的身心机能减退，认知速度减慢、反应迟钝、记忆力减退。这就形成了老年急症患者，合并疾病多、药物反应多、夜间就诊多、主诉不清、定位不准、症状迟发等临床特点[5]。病因繁多，预后与临床表现的不平行性，使得医生面对这类急症群体时，需要更高水平的医疗服务和倾注更多的人文关怀。教学的目标也应该是培养临床技能和人文精神兼具的复合型医务工作者。但是，日常临床超声工作量大，每个带教老师都承担着繁重的医、教、研任务，无法做到从病因、病机、临床表现到诊断及鉴别诊断，全面、详细的手把手教学。医学生多以观看静态超声图像、超声报告来评估自己的判断。一旦独立面对复杂多变的急诊超声图像时，常常因为解决问题和实际操作能力欠缺，与患者沟通不足等原因易导致漏诊、误诊的发生。因此，在超声教学过程中，除了强调基本功扎实外，还须结合老年医学教育内容，如应具有全科观、大局观，重视多学科协作、以及倾注更多的人文关怀等[6]，从而更好的适应老年急诊的需求。
2老年急诊的超声教学改进措施
2.1因材施教，带动学习积极性
超声是医学影像诊断学中的一个重要分支，它涉及学科范围广、综合性强，但超声图像抽象，检查者操作手法各异，临床教学有一定难度。带教医学生和有一定临床经验的学员侧重点不同，争取做到因材施教，带动学习积极性。带教医学生侧重点在于规范化，注重学生临床技能的培养，培养学生在特殊医疗环境下（如急诊、床旁、危重症监护等）解决具体医疗事件的能力。如，在急诊诊断中要求学生先由临床表现、症状体征及超声表现进行分析，提出自己的诊断以及鉴别诊断。再结合其他影像学、实验室检查丰富自己的诊断，最后追踪、随访病例，验证自己的诊断，从而加深对疾病的认知，提升自信心。带教有一定临床经验的学员，侧重于临床思维能力的进一步培养和提高，摒弃一些已经形成的不良的思维惯式。如有些学员欠缺临床思维，诊断仅限于“看图说话”，不能清晰辨别“同病异图”和“同图异病”。因此，在临床教学过程中，根据学员的不同学习背景来制定个性化、可实现的教学方案，采用多种有效的教学方式，使得学员不断获得自信心，进而不断提高学习积极性，是保证教学质量的首要前提。
2.2多模态教学相长，加强新技术、新媒体与传统教学方式的融合
2.2.1病例分析的多模态教学。通过临床真实病例激发求知欲，由被动学习转为主动学习，使枯燥的理论形象化，便于理解和记忆[7]。我们选取完整的临床病例进行详细分析讲解，所谓“完整”，即病史、临床表现、实验室检查、其他影像学检查、病理结果、临床治疗以及后期随访。先根据检查目的提出问题，然后以问题为基础，启发学生思考、解答问题。如：回顾性分析一例急性腹痛就诊的老年患者，在患者不能清晰描述症状和指明疼痛部位时，我们需要想到一些常见的老年人腹痛原因（胆囊炎、阑尾炎、肾结石、创伤、恶性肿瘤等等），结合临床检查、实验室检查或其他影像学检查，并仔细询问陪同人员患者的病史，发病时间、诱因、疼痛特点、服药情况等，掌握更多、更全面的患者信息辅助我们综合判断。做到临床与超声图像相结合、症状与体征相结合才能做出快速、准确诊断。这样的教学模式不仅让学生能牢记影像学特征，而且使学生所学到的临床知识融会贯通，形成系统化、整体化知识框架。2.2.2超声检查的多模态教学。近年来，随着超声技术的不断发展，出现了超声造影、实时超声弹性、超声引导下穿刺活检以及多模态影像融合技术等，大大扩展了超声诊断理论的内涵，拓展了超声诊断范围，增加了常规超声诊断的功能，使得超声诊断有了一个飞跃性的进步[8-9]。在老年急诊超声教学中，我们尽可能地涵盖多种模式的超声检查技术，试图从不同角度解释复杂多变的急诊超声图像，加深医生对疾病的理解，以及掌握和使用新技术的能力。如外伤后的老年急诊患者，超声检查发现腹腔积液，需要进一步查明有无腹腔内实质脏器的破裂。在灰阶超声无法明确有无创伤或需要进一步明确创伤程度时选择超声造影检查。根据造影显示的脏器创伤部位、范围、有无活动性出血、是否累及肝、脾及肾门部大血管等，判定创伤的程度，进行超声造影分级。随后，依据超声造影分级，结合临床实施合理的分类治疗，指导治疗方案的选择，对适选者进行超声造影引导下介入性治疗。学会应用超声多模态诊断技术，帮助更多的老年急诊患者做出准确、及时的诊断，以及超声引导下有效的微创治疗。2.2.3应用好互联网的作用，加快知识更新。授课教师自身也要不断学习，积累、更新知识，提升对疾病的认知。利用好互联网这个平台，学习和推送最新的前沿动态、技术规范、指南共识、科研成果等。教学相长，提高教学质量。如呼吸困难和循环衰竭是老年急诊的重症。如何能够在就诊过程中早期识别原因，明确诊断，缩短会诊到转入ICU的时间以和针对性治疗开始时间是临床关注的重点。应用好重症超声可以直观报告病情和病因，减少了数据分析的时间，增加临床判断的准确性，拉近了医生与病因及病情判断的距离，显著提高老年急诊的时效性。此外，医疗和智能的融合，精准和大数据的融合，人工智能在超声医学领域的不断“渗透融合”[10]，将重构医学影像的“新版图”，也势必会拓宽和提升临床教学工作，使更多的医生、患者受益。
2.3重视医德、人文教育和保健预防教育
上个世纪，WHO就对未来医生提出了“五星级”概念，要求重视医疗技术传授与培养完整人格、高尚道德风尚作为医学教育最终目标[11]。开展超声教学时，需要渗入医德方面的教育，引导医生知晓换位思考，尊重患者、尊重生命、提升服务意识。老年人心理状态相比年轻人更容易受到影响，更为敏感、多疑，在出现疾病时更易出现焦虑和抑郁情绪。精神应激可引起或加重心肌缺血、心律失常，甚至心脑血管危重症的发生。因此急诊时更需要强调医德和人文关怀，关心和爱护老年人。此外，由于老年急诊多是慢性病急性发作，早期保健预防宣教工作就显得尤为重要，也是我们重要的带教工作。如果能在超声检查时，对清醒的患者及其家属讲解一些自身疾病的知识和特点，使患者对检查和治疗有一定的了解，指导其识别病情突变的前兆表现，发病时的简单处理和注意事项等，将治病、防病有效结合。
3结语
综上所述，老年急诊超声教学过程中，要充分调动医生的学习积极性，发挥他们的主观能动性，学习以宏观的临床思维应对复杂多变的急诊图像，学会使用新的多模式的超声影像技术，增加诊断信心，提高诊断准确性，将会获得良好的教学效果。
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作者：林倩